Hormonalna terapia zastępcza
artykuł dr. n. med. Bożenny Horoszko-Husiatyńskiej, ginekologa i endokrynologa
- Dlaczego kobiety niechętnie stosują HRT?
Jednym z powodów niechęci do HRT jest brak informacji o korzyściach płynących ze stosowania tej terapii, a także niedostateczny kontakt z lekarzem prowadzącym - ginekologiem (a szczególnie trudny dostęp do specjalisty ginekologa-endokrynologa).
Panuje też opinia, że kobiety, które stosują HRT, tyją. Jest to pogląd już dawno nieprawdziwy. Estrogeny pobudzają ośrodek sytości, a więc nie są odpowiedzialne za otyłość. W początkowym okresie HRT może wystąpić przejściowy przyrost masy ciała związany z zatrzymaniem wody w organizmie (antydiuretyczne działanie estrogenów). Obecnie stosuje się estrogenowe preparaty nowej generacji i znacznie mniejsze dawki, które nie powodują wzrostu masy ciała.
Inny powód odsuwania decyzji o rozpoczęciu stosowania HRT to niechęć do ponownego wystąpienia krwawień miesięcznych, które taka terapia może wywoływać. Rzeczywiście, niektórym kobietom w okresie rozrodczym przysparzały one dużo kłopotów (obfite krwawienia ze skrzepami powodowały często wtórną niedokrwistość oraz były wskazaniem do wyłyżeczkowania jamy macicy). Tym pacjentkom można zaproponować terapię estrogenowo-progestagenową ciągłą, która nie wywołuje krwawień.
Przyczyną obawy przed HRT jest też lęk przed wystąpieniem raka (kancerofobia). Wynika on stąd, że rzeczywiście w latach 70., kiedy pacjentkom w okresie przekwitania podawano same estrogeny, wzrosła zachorowalność na raka błony śluzowej macicy. Niestety, opinię tę powielają jeszcze dziś kobiety i lekarze starszej generacji.
Jednak po tych doświadczeniach zmieniono sposoby stosowania HRT, aby uniknąć takich niepożądanych skutków ubocznych. Dzięki temu w latach 80. stosowanie HRT na świecie znacznie wzrosło, gdyż do leczenia estrogenami dołączono progestageny. Chronią one błonę śluzową macicy, zapobiegając patologicznym rozrostom.
W dalszym ciągu jednak pozostaje problem wpływu HRT na raka sutka. Przyczyny zachorowalności są tu nadal nie wyjaśnione. Wiadomo bowiem, że istnieją różne przyczyny powstawania nowotworów - dużą rolę odgrywają zarówno uwarunkowania hormonalne, jak i predyspozycje genetyczne. Dlatego też konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności w stosowaniu HRT u kobiet predysponowanych do wystąpienia hormonozależnego raka sutka.
- Czy to prawda, że podczas niektórych metod terapii hormonalnej można mieć okres co 3 miesiące? Jak wtedy określić, które dni są płodne, a które nie?
Ponieważ istnieją różne schematy podawania HRT, odpowiedź jest złożona. Na przykład w Szwecji, Finlandii i Holandii lekarze podają niektórym pacjentkom estrogeny w sposób ciągły, a gestagen przez 14 dni co 3 miesiące. Po zakończeniu podawania gestagenu (a więc co 3 miesiące) w ciągu najbliższego tygodnia występuje krwawienie maciczne. Jest to krwawienie z odstawienia gestagenów, popularnie (niesłusznie) nazywane przez kobiety miesiączką.
Powyższy schemat HRT zaleca się tym pacjentkom, które nie tolerują gestagenów. Ponieważ jednak dodatek gestagenów jest niezbędny, aby obniżyć ryzyko raka błony śluzowej macicy, podaje się je co 3 miesiące. W tym schemacie HRT nie jest możliwe ustalenie dni płodnych i niepłodnych.
- Jaki jest związek hormonalnej terapii zastępczej z płodnością kobiety? Czy powinna ona wtedy zacząć stosować środki antykoncepcyjne? Jeżeli tak, to jakie?
Przede wszystkim należy stwierdzić, że krwawienia, które pojawiają się w wyniku stosowania HRT nie są zwykłymi miesiączkami, a tylko krwawieniami macicznymi wywołanymi odstawieniem (w określonym momencie cyklu miesięcznego) gestagenów. Jeżeli stała się ona już niepłodna z powodu nastąpienia zmian w jajnikach, HRT nie wznowi płodności u kobiety. Nie musi ona wtedy z tego powodu stosować antykoncepcji.
Jeśli jednak rozpoczyna się HRT w okresie płodności, należy stosować różne metody antykoncepcji, a nawet w okresie premenopauzalnym można podawać niskoestrogenową tabletkę antykoncepcyjną (po wykluczeniu przeciwwskazań).
Tak więc płodność w okresie przekwitania zależy od czasu, jaki upłynął od menopauzy oraz od obrazu jajników w USG przezpochwowym narządu rodnego. Jeżeli podczas tego badania lekarz stwierdzi, że jajniki są zanikłe, małe, pozbawione pęcherzyków, pacjentka nie musi stosować żadnej antykoncepcji.
- Czy kobietom otyłym zaleca się szczególny model HRT?
Tak. U kobiet otyłych szczególnym zagrożeniem jest możliwość patologicznego rozrostu błony śluzowej macicy i sutka, który może prowadzić do wystąpienia raka.
Powstają u nich bowiem dodatkowo w tkance tłuszczowej znacznie większe ilości estronu, który wykazuje właściwości karcinogenne. Powoduje on częstszy patologiczny rozrost błony śluzowej macicy i sutka. Kobietom otyłym zaleca się HRT z mniejszymi dawkami estrogenów.
- Czy nadciśnienie tętnicze jest przeciwwskazaniem do stosowania HRT?
Zdecydowanie nie. Co prawda, do niedawna sądzono, że wszystkie estrogeny mogą podwyższać ciśnienie krwi. Zwiększają bowiem w wątrobie produkcję angiotensynogenu, która doprowadza do wzrostu aktywności w układzie renina-angiotensyna-aldosteron. Jednak os-tatnie badania udowodniły, że tylko estrogeny syntetyczne (etynyloestradiol w tabletkach antykoncepcyjnych) oraz skoniugowane estrogeny mogą pobudzać ten układ i doprowadzać do nadciśnienia.
Natomiast estrogeny naturalne (estradiol) wykorzystywane w HRT nie pobudzają tego układu, a więc nie powodują nadciśnienia.
Poza tym estrogeny mają korzystny wpływ na naczynia krwionośne, powodując obniżenie ciśnienia krwi w trakcie HRT, nawet u kobiet z nadciśnieniem. Rozszerzają naczynia krwionośne (powodują wydzielanie NO, czyli tlenku azotu, przez śródbłonki naczyń), wpływają korzystnie na gospodarkę lipidową, hamują odkładanie się płytek krwi w blaszkach miażdżycowych. Zwiększają wrażliwość komórek na insulinę, zapobiegając podwyższeniu jej stężenia we krwi.
- Mam wycięty pęcherzyk żółciowy. Czy jest to przeciwwskazanie do HRT?
U kobiet, które mają usunięty pęcherzyk żółciowy, nie ma przeciwwskazań do HRT. Jednak ponieważ istnieje u nich prawdopodobieństwo powstania kamieni w przewodach żółciowych w wątrobie, hormonalną terapię zastępczą stosuje się u nich drogą przezskórną lub domięśniową, omijając pierwsze przejście przez wątrobę. Zagrożenie kamicą jest bowiem mniejsze, gdy estrogeny podaje się drogą pozajelitową.
Estrogeny podane doustnie podczas HRT (przechodzą przez wątrobę 2 razy) zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia kamicy żółciowej, gdyż wywołują wzrost stężenia cholesterolu w żółci, co powoduje niekorzystne zmiany jej składu i prawdopodobieństwo kamicy dróg żółciowych.
- Czy HRT zwiększa zainteresowanie seksem?
W wielu przypadkach tak. Popęd płciowy zależy w dużej mierze od stężenia hormonów płciowych, których ilość z wiekiem się zmniejsza. U kobiet w okresie przekwitania często obniża się zainteresowanie seksem i występują kłopoty we współżyciu spowodowane w dużej mierze zmianami zanikowymi w jajnikach, przez co następuje spadek estradiolu i testosteronu. Niedobór estrogenów wywołuje wiele niepożądanych zmian w organizmie kobiety, takich jak: zmniejszenie napięcia mięśni, zanik elastyczności pochwy, ścieńczenie ścian pochwy podatnych na urazy, dużą suchość w pochwie, zmniejszenie wrażliwości łechtaczki na stymulację. Zastosowanie HRT może przywrócić prawidłowe reakcje seksualne (chociaż nie u wszystkich kobiet).
Można tu także dodać, że za kilka lat w aptekach prawdopodobnie pojawi się Viagra dla kobiet, która - jak wynika ze wstępnych badań - będzie szczególnie zalecana dla kobiet w okresie przekwitania. Rozważana jest również możliwość łączenia Viagry z preparatami hormonalnej terapii zastępczej. Najbliższa przyszłość pokaże, czy dzięki nowoczesnej farmakologii seks u kobiet po menopauzie będzie taki jak w "kwiecie wieku".
- Czy HRT zwiększa ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy?
Wręcz przeciwnie. Badania dowodzą, że sekwencyjna terapia estrogenowo-progestagenowa stosowana obecnie nie tylko chroni przez rozrostem patologicznym błony śluzowej macicy, ale wręcz zmniejsza ryzyko zapadalności na raka trzonu macicy w porównaniu z kobietami nie stosującymi HRT.
Co prawda, u kobiet, które stosują HRT, estrogeny (zarówno endo-, jak i egzogenne) pobudzają rozrost błony śluzowej macicy i stymulują produkcję receptorów estrogenowych (miejsc w komórce, z którymi łączy się dany hormon i na nią oddziałuje). Jednak progestageny, które w pewnym momencie włącza się do terapii, hamują wywołany estrogenami rozrost błony śluzowej poprzez lokalne unieczynnienie estradiolu (silnego estrogenu), przekształcając go w siarczan estronu (formę nieaktywną). Redukują także liczbę receptorów dla estrogenów.
Dlatego też każda kobieta, która nie przeszła operacji wycięcia macicy, musi stosować hormonalne preaparaty estrogenowo-progestagenowe, gdyż długotrwałe podawanie samych estrogenów prowadzi do patologicznych rozrostów błony śluzowej macicy. Aby spełnić rolę ochronną, progestageny powinny być stosowane w terapii sekwencyjnej przez minimum 10-12 dni. Również w terapii ciągłej estrogenowo-progestagenowej progestageny spełniają rolę protekcyjną, zapobiegając rozrostom patologicznym błony śluzowej i utrzymują ją w stanie częściowego lub całkowitego zaniku.
- Czy stosowanie HRT powoduje częstsze występowanie raka sutka u kobiet w okresie okołomenopauzalnym?
Odpowiedź na to pytanie nie jest prosta i jednoznaczna, gdyż nadal trwają badania na ten temat.
Na razie z badań wynika, że czas stosowania HRT może zwiększać - w niewielkim stopniu - prawdopodobieństwo wystąpienia raka sutka. Jeżeli przyjmiemy, że wartość względna ryzyka raka sutka (czyli RR) u kobiet nie stosujących leków hormonalnych wynosi 1,00, to wskaźnik ten równa się 1,36 u kobiet stosujących HRT od 5 do 10 lat. Natomiast u kobiet stosujących HRT 10 lat i dłużej RR wynosi 1,74 (wg "Nurses Health Study").
Wyniki te różnią się także w zależności od rodzaju terapii. Jeżeli podczas HRT wykorzystuje się same estrogeny, RR wynosi 1,42. Przy estrogenach z gestagenami RR równa się 1,54. Natomiast podczas podawania samych gestagenów RR jest najwyższy i wynosi 2,45. Według niektórych autorów ryzyko raka sutka utrzymuje się na wysokim poziomie po zakończeniu stosowania HRT przez 2 lata.
Udowodniono jednak, że częstość wystąpienia raka u tych kobiet zależy też od indywidualnych predyspozycji i genetycznych skłonności.
- Dlaczego przy HRT stwierdza się zwiększone ryzyko powstawania nowotworów piersi?
Wprawdzie podczas stosowania HRT lekarze częściej stwierdzają u swoich pacjentek raka sutka, ale jest to spowodowane tym, że kobiety te są pod ścisłą kontrolą lekarską, co powoduje zwiększoną wykrywalność zmian w tej grupie (m.in. mają one obowiązek wykonywania raz w roku badania mammograficznego).
Udowodniono też, że rak sutka u kobiet leczonych hormonalnie jest bardziej zróżnicowany, a więc mniej złośliwy. Okres przeżycia tych kobiet po operacji jest znacznie dłuższy ze względu na lepszą ogólną kondycję spowodowaną korzystnym wpływem estrogenów na układ krążenia i kostny.
Jednak problem stosowania HRT u kobiet z rakiem sutka jest nadal kontrowersyjny. Do niedawna sądzono, że progestageny ograniczają niekorzystny wpływ estrogenów, lokalnie hamują ich działanie w piersiach i przeciwdziałają powstawaniu receptorów dla nich (stąd wykorzystanie w HRT zarówno estrogenów, jak i progestagenów). W ostatnich pracach badawczych podważa się jednak ochronny wpływ progesteronu na piersi.
- Czy u kobiet leczonych z powodu raka sutka można stosować HRT?
Obecnie panuje przekonanie, że HRT jest całkowicie przeciwwskazana u kobiet leczonych z powodu raka sutka. Podanie hormonów żeńskich może spowodować nawrót choroby, zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworu drugiego sutka lub uaktywnienia się mikroprzerzutów.
Bardzo istotne jest oznaczenie receptorów (miejsc w komórce, z którymi łączy się dany hormon) dla hormonów płciowych w usuniętym raku gruczołu sutkowego. Stwierdzono, że komórki nowotworowe w ognisku pierwotnym mogą być receptorowo-ujemne (nie posiadają receptorów), ale przy późniejszej ocenie komórek ze zmian wznowy lub przerzutu okazuje się, że receptory te są obecne. Tak więc, mimo że wyklucza się w materiale operacyjnym receptory dla estrogenów i progesteronu, u tych kobiet nie można bezpiecznie zastosować HRT.
Jednak niektóre pacjentki z rakiem sutka mają w okresie pomenopauzalnym bardzo nasilone objawy wypadowe trudne do zaakceptowania i wtedy poddaje się je HRT.
Prowadzono badania kobiet z rakiem sutka, u których stosowano HRT. U 50% z nich stwierdzono spadek odsetka nawrotów raka sutka oraz znaczne wydłużenie życia. Mogło to być spowodowane albo całkowitym usunięciem guza z marginesem zdrowej tkanki, albo tym, że guz nie zawierał receptorów dla hormonów płciowych.
Terapia estrogenowo-androgenowa
Tym kobietom, u których HRT nie pomogła zwiększyć aktywności seksualnej, można podawać preparaty estrogenowo-testosteronowe, które zwiększą u nich pożądanie i energię życiową.
Przy stosowaniu w HRT preparatów estrogenowo- -androgennych należy liczyć się z wystąpieniem objawów ubocznych, takich jak: nadmierne owłosienie w miejscach typowych dla mężczyzn, tłusta cera, trądzik, przetłuszczające się włosy, łysienie, obniżenie głosu oraz niekorzystne zmiany w lipidach osocza.
Ostatniego powikłania można uniknąć dzięki podawaniu tych hormonów w formie implantów (w Wielkiej Brytanii) lub zastrzyków domięśniowych (w Kanadzie).
Terapia estrogenowo-androgenowa nie jest jednak zalecana przez dłuższy okres.
Czy wiesz, że
Większość dziedzicznych raków sutka jest spowodowana wrodzonymi mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2 (nazwa pochodzi od słów BR-east CA-ncer).
Mimo że nazywa się je "genami raka sutka", są one również odpowiedzialne za występowanie w większości przypadków dziedzicznych raków jajnika.
Ponieważ tkanki gruczołu sutkowego zawierają receptory dla hormonów płciowych (estrogenów i progesteronu), substancje te wywierają duży wpływ (nie do końca poznany) na gruczoł. Wiadomo, że estrogeny wpływają na dzielenie się komórek (wpływ mitotyczny), oraz przypuszcza się, że gruczoł sutkowy pod ich wpływem staje się bardziej wrażliwy na działanie czynników karcinogennych.