Klinika Chirurgiczna student: Jakub Garbacki gr.I
Historia choroby
Dane personalne:
Nazwisko i imi: P.Z.
Pe: kobieta
Wiek: 74 l.
Miejsce zamieszkania: Koluszki
Zawód: przy mu
Data rozpoczcia obserwacji: 04.03.2002 r.
I. BADANIE PODMIOTOWE
Gówne skargi chorego
Pacjentka przyjta do Kliniki do planowej operacji z powodu raka odbytnicy. 3 stycznia 2002r. wykonano operacj brzuszno-kroczowego odjcia odbytnicy z wytworzeniem brzusznego odbytu. W trakcie opieki pooperacyjnej wystpiy powikania w postaci rozlegego ropienia rany z martwic. Przewlekajce si i powikane ropieniem gojenie rany trwa od momentu zabiegu i jest przyczyn dalszej hospitalizacji.
Wywiad dotyczcy obecnej choroby
Pierwsze objawy w postaci krwawienia podczas oddawania stolca pojawiy si pod koniec ub. roku. Pacjentka zaobserwowaa wie krew, ywoczerwon w kale podczas porannych wyprónie. Odczuwaa równie ból, swdzenie i pieczenie zarówno podczas oddawania stolca jak i midzy wyprónieniami. Zauwaya równie spadek wagi o ok.10 kg(wczeniej waya ok.80 kg) oraz miaa uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej pod postaci wzd, burczenia, bulgotania, a take dolegliwoci bólowe.
Zbadana zostaa per rectum 3 dni przed operacj.
Dolegliwoci ogólne
Chora zgasza bóle i zawroty gowy oraz osabienie. Uskara si na trudnoci w zasypianiu.
Dolegliwoci ze strony ukadu oddechowego i krenia
Pacjentka nie zgasza trudnoci w oddychaniu, uczucia dusznoci, bólu w klatce piersiowej.
Dolegliwoci ze strony ukadu pokarmowego
aknienie nieupoledzone, brak wymiotów, nudnoci, zgaga nie obecna. Chora informuje o posiadaniu wyonionego w powokach brzusznych sztucznego odbytu.
Dolegliwoci ze strony ukadu moczowego
Pacjent nie zgasza adnych dolegliwoci. Nie ma trudnoci w oddawaniu moczu. Ilo i wygld moczu jest prawidowy. Pacjentka opisuje jako przejrzysty, bez spienienia, róowego zabarwienia, bez domieszek.
Dolegliwoci ze strony ukadu nerwowego
Pacjent nie zgasza adnych dolegliwoci. Stan pamici dobry.
Dolegliwoci ze strony ukadu ruchu
Chora zgasza powolno w poruszaniu si, osabienie siy miniowej. Zgasza ból w okolicy ldwiowo-krzyowej sczególnie nasilajcy si podczas wykonywania ruchów zwizanych z pochylaniem si, obracaniem, powrotem do pozycji stojcej, czasem wystpujcym w spoczynku, podczas leenia.
Dolegliwoci ze strony skóry
Zmian skórnych pacjent nie zgasza.
Dolegliwoci ze strony ukadu pciowego
Nie zgasza dolegliwoci.
Choroby przebyte
Wywiad negatywny w kierunku grulicy, WZW. Ok. 6 lat temu przebya wylew krwi do mózgu. Leczona jest na nadcinienie ttnicze(nie pamita nazw leków) oraz okulistycznie(miejscowo krople oczne:Prednisolonum), na ran podczas zmiany opatrunków Iruxol mono.
Tryb ycia chorego
Pacjentka nie pracowaa, zajmowaa si domem, ale prowadzia raczej aktywna ,dynamiczny tryb ycia. W diecie chorej pojawiay si raczej pokarmy chude, cho stara si ywi w sposób urozmaicony.
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE
WzrostWagaCiepotaTtno164 cm72 kg37,5C75/min Cinienie ttnicze185/110
Badanie stanu ogólnego
Stan ogóny pacjentki:dobry. Stan wiadomoci:dobry.
Chora przytomna, wiadoma, w penym kontakcie sowno-logicznym. Uoenie ciaa dowolne, mowa swobodna. Typ budowy pykniczny.
Skóra
Zabarwienie powok skórnych prawidowe, ucieplenie symetryczne; napicie, sprysto i wilgotno skóry -osabione, nadmierna wilgotno. Brak obrzków, wykwitów. W nadbrzuszu i ródbrzuszu rana wielkoci otwartej doni, bez skóry, widoczne powoki brzuszne, ziarninujca. Brzegi rany pokryte naskórkiem wpuklajce si do wewntrz gojcej si rany.
Wzy chonne
Wzy chonne dostpne badaniu palpacyjnemu niepowikszone, niebolesne, skóra nad wzami niezmieniona.
Gowa i szyja
Czaszka redniomiarowa, niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Twarz symetryczna, punkty wyjcia nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku. Gaki oczne osadzone prawidowo. Ruchomo gaek ocznych zachowana.
renice okrge, nierówne, prawidowo reaguj na wiato. Such nieupoledzony. Nos symetryczny, drony. Jzyk przy wysuwaniu nie zbacza, migdaki niepowikszone, Szyja symetryczna, prawidowo ruchoma. Tarczyca niepowikszona, niebolesna podczas ucisku.
Klatka piersiowa
W ogldaniu symetryczna, prawidowo wysklepiona, midzyebrza szerokoci eber, doki nadobojczykowe zaznaczone. Rozszerzalno i ruchomo oddechowa prawidowa. Objaw powóczenia klatki piersiowej nieobecny.
Narzd oddechowy
Tor oddychania piersiowo-brzuszny. Liczba oddechów 15 na minut.
Drenie piersiowe prawidowe, jednakowe w miejscach symetrycznych.
Odgos opukowy w miejscach opukiwania orientacyjnego jawny.
Osuchiwanie: w miejscach osuchiwania ukadu oddechowego szmer oddechowy pcherzykowy prawidowy. Obecnoci zmian osuchowych w postaci rze suchych, wilgotnych, trzeszcze, tarcia opucnej nie stwierdza si.
Narzd krenia
Serce
Uwypuklenia i widocznego ttnienia okolicy rzutu serca na przednia cian klatki piersiowej nie stwierdza si. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne i niewyczuwalne .
Opukiwanie:granice stumienia bezwzgldnego: granica prawa:lewy brzeg mostka od IV do VI ebra, granica górna: dolny brzeg IV chrzstki ebrowej, granica lewa:wypuky uk od IV chrzstki ebrowej do V midzyebrza midzy lini przymostkow a ródobojczykow.
Osuchiwanie: czynno serca miarowa o czstoci 75 uderze na min. Tony serca gone, dwiczne, o prawidowej akcentacji, przerwy pomidzy tonami zachowane prawidowo. Tonów dodatkowych ani szmerów nie stwierdza si.
Naczynia krwionone
Ttnice: ttno wyczuwalne, miarowe zgodne z czynnoci serca, dobrze wypenione, dobrze napite, jednakowe na obu ttnicach promieniowych. Cinienie ttnicze 185/110 mmHg.
yy: Wypenienie y szyjnych i obwodowych prawidowe. Ttno ylne nieobecne.
Jama brzuszna
Brzuch wysklepiony poniej poziomu klatki piersiowej. Rana pooperacyjna powikana ropieniem, gojca si przez ziarninowanie w nadbrzuszu i ródbrzuszu. Anus praeternaturalis(sztuczny odbyt) w prawej okolicy podebrowej. Narzdów jamy brzusznej nie badano ze wzgldu na rozglego gojenia otwartego przez ziarninowanie.
. Narzd moczowy
Nerki niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym.
Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pcherz moczowy niewyczuwalny ponad spojeniem onowym.
Ukad ruchu
Krgosup:wyrana hiperlordoza w odcinku ldwiowo- krzyowym i skrzywienie boczne tej czci krgosupa uwidocznione jako wyrane wklnicie w skórze. Ograniczenie ruchomoci zwaszcza w opisanym odcinku, przy ucisku i opukiwaniu niebolesny.
Koczyny:bez zmian patologicznych. Ruchomo czynna i bierna w stawach zachowana.
III. PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE
1. badania podstawowe:
· oznaczanie grupy krwi
· morfologia krwi
· badanie moczu ogólne
· poziom elektrolitów
· APTT, wskaŸnik protrombinowy
· HbsAg
· EKG
· Rtg klatki piersiowej
2. badania ponadpodstawowe:
- badanie bakteriologiczne surowicy i moczu
- odczyn ASO