|
|
, dnia |
|
||||||||||
|
|||||||||||||
|
|
||||||||||||
(imię i nazwisko, nazwa firmy) |
|
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
|
Urząd Dzielnicy |
|
|
|||||||||
(dokładny adres) |
|
|
|
||||||||||
|
|
Wydział Komunikacji |
|
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
(nr dow. osobistego, PESEL, REGON) |
|
||||||||||||
Wniosek |
|||||||||||||
Proszę o dokonanie wpisu /skreślenie/ o ustanowienie zastawu rejestrowego w dowodzie rejestracyjnym pojazdu
|
|||||||||||||
dowodzie rejestracyjnym pojazdu marki |
|
||||||||||||
nr rejestracyjny |
|
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||
Do wniosku załączam następujące dokumenty: |
|
||||||||||||
1. |
|
|
|||||||||||
2. |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
(data i podpis) |
|
|||||||||||