Wniosek o wydanie zaświadczenia na formularzu E 101

Formularz E 101 jest dokumentem poświadczającym podleganie ustawodawstwu polskiemu na mocy Rozporządzenia Rady EWG nr 1408/71, w okresie wykonywania pracy za granicą.

I. Dane

pracownika

osoby prowadzącej działalność

IMIĘ

NAZWISKO

DATA URODZENIA

ADRES ZAMIESZKANIA

PESEL

NIP

II. OKRES I MIEJSCE ODDELEGOWANIA PRACOWNIKA / PRZENIESIENIA DZIAŁALNOŚCI

KRAJ

OKRES OD

DO

III. INFORMACJE DOTYCZĄCE WCZEŚNIEJSZEGO ODDELEGOWANIA NA OBSZARZE UE/EOG.

KRAJ

OKRES OD

DO

KRAJ

OKRES OD

DO

KRAJ

OKRES OD

DO

KRAJ

OKRES OD

DO

IV. INFORMACJE O DELEGOWANIU PRACOWNIKA

1. Czy pracownik będzie wysłany na polecenie swojego krajowego pracodawcy przejściowo na terytorium drugiego Państwa Członkowskiego w celu wykonywania tam czynności na rzecz tego pracodawcy?

TAK

NIE

2. Czy wysłanie pracownika następuje w ramach umowy o pracę istniejącej w Polsce?

TAK

NIE

3. Czy roszczenie o wynagrodzenie z tej umowy dotyczy wysyłającego pracodawcy?

TAK

NIE

4. Czy osoba delegowana była zatrudniona (także u innego pracodawcy) przed oddelegowaniem ? / W przypadku osoby bezrobotnej, czy pobierała zasiłek ?/

TAK

NIE

5. Czy w okresie oddelegowania pracownikowi będzie udzielony bezpłatny urlop?

TAK

NIE

V. Dane

pracodawcy

osoby prowadzącej działalność

NAZWA

ADRES SIEDZIBY

ADRES DO KORESPONDENCJI (podać jeśli jest inny niż adres siedziby)

TEL./FAX

NIP

REGON

PESEL

VI. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYSYŁAJĄCEGO PRZEDSIĘBIORSTWA.

1. Rodzaj prowadzonej działalności (branża/sektor)

2. Od kiedy prowadzona jest działalność w Polsce?

3. Liczba pracowników wykonujących pracę w Polsce (oprócz prac. administracji)

4. Liczba pracowników delegowanych

5. Obroty osiągane w Polsce

6. Obroty osiągane za granicą*

7. Nazwa i adres firmy zagranicznej do której pracownik / os. prowadząca działalność zostaje oddelegowana. /pkt. 3.4 i 3.5 formularza E 101/

8. Numer identyfikacyjny firmy oddelegowania / pkt. 3.6 formularza E101/

VII. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI NA WŁASNY RACHUNEK PROWADZONEJ W POLSCE.

1. Rodzaj prowadzonej działalności w Polsce

2. Rodzaj działalności jaka będzie prowadzona w ramach oddelegowania

3. Czy osoba prowadząca działalność:

- podejmie zatrudnienie za granicą jako pracownik najemny

- podejmie działalność na własny rachunek

Oświadczenie

Oświadczam, że Pan/i

nie jest delegowany/a w miejsce innej osoby, której okres oddelegowania upłynął.

Wszystkie podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym na dzień

Miejscowość, data

pieczątka pracodawcy, podpis osoby upoważnionej

* prosimy podać w procentach - za ostatnie dwa lata, lub od początku prowadzenia działalności, jeżeli jest ona prowadzona krócej niż dwa lata Niniejsze oświadczenie, zgodnie z art.75 § 2 kodeksu postępowania administracyjnego podlega rygorowi odpowiedzialności za fałszywe zeznania

---