21 grudzień 2005
Temat: KANAŁ MIEDNICY
Dno miednicy.
Część nadprzeponowa kanału miednicy.
Część podprzeponowa kanału miednicy.
ad. 1.
Kanałem miednicy nazywa się cześć jamy miednicy mniejszej ograniczonej jej zrębem kostnym, mięśniami i powięziami.
Kanał miednicy zamykają:
od dołu - dwie przepony:
przepona miednicy DIAPHRAGMA PELVIS,
przepona moczowo-płciowa DIAPHRAGMA UROGENITALE.
Obie przepony są zbudowane z mięśni poprzecznie prążkowanych.
Po obu stronach (górnej i dolnej) są powleczone równoimiennymi powięziami FASCIAE PELVIS et UROGENITALE.
Dno miednicy jest aparatem podporowym dla spoczywających narządów.
Jest ono w całości unerwione przez n. sromowy (ze splotu krzyżowego) i unaczynione przez naczynia biodrowe wewnętrzne.
Przepona miednicy ma kształt leja z klinowatym ubytkiem na przodzie.
Ubytek jest bocznie ograniczony przez tzw. ramiona m. dźwigacza.
Przeponę miednicy budują dwie pary mięśni parzystych tj.:
m. dźwigacz odbytu M. LEVATOR ANI,
m. guziczny M. COCCYGEUS,
a także 1 mięsień nieparzysty:
m. zwieracz odbytu zewnętrzny M. SPHINCTER ANI EXTERNUS.
Przepona miednicy wykazuje sznurowanie promieniste, włókna zbiegają się przy rozworze odbytowym HIATUS ANALIS, przy którym u obu płci przechodzi część kroczowa odbytnicy.
Klinowaty ubytek (podstawa z przodu, wierzchołek z tyłu) w przeponie miednicy jest domknięty od dołu przez przeponę moczowo-płciową.
Ma ona kształt klina, który swym wierzchołkiem kieruje się ku przodowi, a podstawą ku tyłowi, zachodząc częściowo pod przeponę miednicy (tzw. zachyłek łonowy RECCESUS PUBICUS).
W przeponie moczowo-płciowej występuje sznurowanie poprzeczne, gdyż zasadniczy mięsień tej przepony tj. m. poprzeczny głęboki krocza M. TRANSVERSUS PROFUNDUS PERINEI przyczepia się do dolnego brzegu miednicy, łącząc gg. dolne k. łonowej i k. kulszowej z ich drugostronnymi odpowiednikami.
Przeponę od dołu wzmacniają:
2 mm. kulszowo-jamiste (boki trójkąta),
2 mm. poprzeczne powierzchowne krocza (podstawa trójkąta),
m. opuszkowo-gąbczasty (parzysty u kobiet, nieparzysty u mężczyzn) (wysokość trójkąta).
Jedynym kryterium podziałowym miednicy jest przepona miednicy, gdyż nie przyczepia się ona ani do jej brzegu górnego, ani dolnego, tylko do ściany bocznej miednicy.
Dzieli ona kanał miednicy na:
część nadprzeponową PARS SUPRADIAPHRAGMATICA,
część podprzeponową PARS INFRADIAPHRAGMATICA.
Jako, że do miednicy zwisa worek otrzewnej, dzieli on ponadto część nadprzeponową miednicy na:
część nadotrzewnową,
część podotrzewnową.
W przeponie moczowo-płciowej znajduje się rozwór płciowo-moczowy
dla cewki u ♂,
dla cewki i pochwy u ♀.
ad. 2.
Część nadotrzewnowa części nadprzeponowej występuje pod postacią zagłębień międzynarządowych otrzewnej PARS SUPRAPERITONEALIS PARTIS SUPRADIAPHRAGMATICA PELVIS.
U mężczyzny występuje jedynie:
zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe, zwane jamą Douglasa.
Natomiast u kobiet występują 2 zagłębienia:
zagłębienie pęcherzwo-maciczne (szczelinowate),
zagłębienie maciczno-odbytnicze (pojemne).
Jama Douglasa ma duże znaczenie, gdyż jest najniższym miejscem jamy otrzewnej, w którym gromadzi się płyn wysiękowy, miejsce to jest dostępne badaniem per rectum i, które można tą drogą zdrenować.
Część podotrzewnowa kanału miednicy jest najważniejsza, gdyż mieści on a w sobie wszystkie narządy miednicy, naczynia i nerwy dla tych narządów, a także wolne przestrzenie włókniste.
W miednicy narządy leżą w płaszczyźnie strzałkowej, jeden za drugim.
U mężczyzny z przodu leży pęcherz moczowy, a za nim odbytnica, u kobiet pomiędzy pęcherz moczowy, a odbyt wciska się macica wsparta pochwą.
Jako, że narządy miednicy zmieniają swoją pojemność, to naczynia i nerwy je zaopatrujące nie przebiegają samodzielnie, tylko są ze sobą posklejane zbitą tkanką łączną.
Powstają tzw. upostaciowane płyty łącznotkankowe naczyniowo-nerwowe.
Miednicę mniejszą obsługuje t. biodrowa wewnętrzna opleciona splotem podbrzusznym dolnym.
Tętnica i nerw przebiegają na bocznej ścianie miednicy.
Jest to tzw. nasada płyty.
Jako, że narządy w miednicy leżą jeden za drugim, to wypustki płyty naczyniowo-nerwowej do tych narządów przebiegają czołowo.
Wypustkami płyt u mężczyzn są:
wypustka pęcherzowa PARACISTUM,
wypustka odbytnicza PARAPROCTIUM,
u kobiety są 4 wypustki:
wypustka pęcherzowa PARACISTUM,
wypustka maciczna PARAMETRIUM,
wypustka pochwowa PARACOLPIUM,
wypustka odbytnicza PARAPROCTIUM.
W PARACISTUM biegną:
tt. i żż. pęcherza górne i dolne, oplecione równoimiennymi splotami nerwowymi,
w PARAMETRIUM:
t. i ż. maciczna,
splot autonomiczny macicy,
moczowód,
w PARACOLPIUM:
t. pochwowa,
ż. pochwowa,
splot pochwowy,
w PARAPROCIUM:
tt. i żż. odbytnicze górna i dwie środkowe,
sploty autonomiczne.
PARAPROCIUM nie zawiera naczyń i splotów odbytniczych dolnych, gdyż leżą one w części podprzeponowej.
Jako, że narządy miednicy nie są ściśle upakowane występują liczne przestrzenie zbudowane z tkanki łącznej wiotkiej, która w razie potrzeby ustępuje miejsca powiększającym się narządom miednicy.
Przestrzenie te dzieli się na:
parzyste boczne,
nieparzyste międzynarządowe.
Parzystymi przestrzeniami włóknistymi miednicy są:
u mężczyzn:
przestrzeń przypęcherzowa prawa i lewa,
przestrzeń przyodbytowa prawa i lewa.
u kobiet:
przestrzeń przypochwowa prawa i lewa,
przestrzeń przymaciczna prawa i lewa.
Nieparzystymi przestrzeniami włóknistymi u mężczyzn są:
przestrzeń załonowa, czyli przedpęcherzowa,
przestrzeń odbytniczo-sterczowa,
przestrzeń odbytniczo-pęcherzowa,
przestrzeń zaodbytnicza, czyli przedkrzyżowa.
Dostęp do wnętrza pęcherza moczowego przy wypełnionym pęcherzu dzięki przestrzeni zasłonowej był wykorzystywany już w starożytności SECTIO ALTA.
U kobiety nieparzystymi przestrzeniami są:
przestrzeń załonowa, czyli przedpęcherzowa,
przestrzeń pęcherzowo-maciczna,
przestrzeń cewkowo-pochwowa,
przestrzeń odbytniczo-pochwowa
przestrzeń zaodbytnicza, czyli przedkrzyzowa.
Te nieparzyste przestrzenie międzynarządowe mają olbrzymie znaczenie kliniczne, gdyż przez nie przenoszą się procesy zapalne i nacieczenia nowotworów przez ciągłość PER CONTINUUM TEXTUM.
Na bazie tych przestrzeni rozwijają się patologiczne połączenia między narządami tzw. przetoki FISTULA.
Z racji stosunków topograficznych najczęściej występują przetoki do pochwy z cewki moczowej, pęcherza lub odbytnicy.
ad. 3.
W części podprzeponowej miednicy wyróżnia się 5 elementów topograficznych.
Dół kulszowo-odbytniczy prawy i lewy.
Dół kulszowo-odbytniczy na przekroju czołowym ma kształt trójkąta.
Ograniczenia:
górno-przyśrodkowe - powięź dolna przepony miednicy,
boczne - powięź zasłonowa,
dolne - powięź podskórna.
Zawiera wiotką tkankę łączną (tłuszczową), która jest poprzeszywana naczyniami odbytowymi dolnymi oplecionymi równoimiennymi splotami.
Doły kulszowo odbytnicze prawy i lewy łączą się ze sobą z przodu przez tzw. zachyłek łonowy.
Występuje on pomiędzy zachodzącymi na siebie przeponami.
Kanał sromowy.
W ścianie bocznej dołu kulszowo-odbytniczego występuje ponadto kanał sromowy.
Jego powstanie wiąże się z faktem, że powięź zasłonowa w swej dolnej części rozszczepia się na dwie blaszki, z których każda oddzielnie przyczepia się do guza kulszowego.
W kanale tym przebiegają:
naczynia sromowe wewnętrzne,
n. sromowy
(jest to ich trzeci odcinek tzw. kulszowo-odbytniczy).
Przestrzeń głęboka krocza.
Przestrzeń głęboka krocza to przestrzeń międzypowięziowa zawarta pomiędzy powięziami górną, a dolną przepony moczowo-płciowej.
Zawiera ona klin moczowo-płciowy zbudowany z m. poprzecznego głębokiego krocza.
Ta część m. poprzecznego głębokiego krocza, która otacza rozwór moczowo-płciowy, przybiera charakter okrężny i przyjmuje nazwę m. zwieracza okrężnego cewki.
Zwieracz ten zwiera u ♂cewkę moczową, a u ♀cewkę moczową i pochwę.
Należy podkreślić, że zasadniczym elementem przestrzeni głębokiej krocza jest m. poprzeczny głęboki krocza, a także gruczoły opuszkowo-cewkowe u mężczyzn i gruczoły przedsionkowe Bartoliniego u kobiet oraz tzw. odcinek moczowo-płciowy (czwarty) triady sromowej.
Przestrzenie powierzchowne krocza.
Dwie przestrzenie powierzchowne krocza występują tuż pod przestrzenią głęboką krocza.
Ograniczenia:
górne - powięź dolna przepony moczowo-płciowej,
dolne - powięź powierzchowna krocza,
boczne - m. kulszowo-jamisty,
przyśrodkowe - m. opuszkowo-gąbczasty.
Przestrzeń ta zawiera tylko:
nn. powierzchowne krocza od n. sromowego,
naczynia krocza od naczyń sromowych wewnętrznych.