UMOWA UBEZPIECZENIOWA
Cel ubezpieczeń gospodarczych, w których przedmiotem ochrony jest mienie i zdrowie człowieka, polega na pokryciu przez ubezpieczyciela szkody w mieniu lub na osobie ubezpieczającego.
Ubezpieczenia te mogą być unormowane jako obowiązkowe w tym znaczeniu, że powstają z mocy prawa, niezależnie od woli stron, lub jako dobrowolne mające swe źródło w umowie stron. Możliwa jest także konstrukcja prawna, w której podstawą powstania stosunku ubezpieczeniowego jest zawsze umowa stron. Istnienie w takim unormowaniu części ubezpieczeń gospodarczych o charakterze obowiązkowym, oznacza występowanie w pewnym zakresie obowiązku prawnego zawarcia umowy ubezpieczenia.
Obecnie obowiązująca ustawa z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej wprowadziła podział na ubezpieczenia obowiązkowe i dobrowolne, zawsze jednak o charakterze umownym. Zawarte w niej uregulowania działalności ubezpieczeniowej dotyczą wszystkich rodzajów ubezpieczeń gospodarczych, zawierają także niektóre przepisy o charakterze cywilnoprawnym.
Pojęcie umowy ubezpieczenia i jej charakter prawny
Art. 805 § 1 k.c. zawiera ogólną definicję umowy ubezpieczenia: przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.
Jest to umowa odpłatna, dwustronnie zobowiązująca i losowa. Ubezpieczający opłaca składkę w zamian za ochronę ubezpieczeniową (causa obligandi), zakład ubezpieczeń zaś świadczy w celu zwolnienia się z zobowiązania (causa solvendi). Świadczenie ubezpieczającego jest bezwarunkowe, natomiast świadczenie ubezpieczyciela jest uzależnione od zajścia przewidzianego w umowie wypadku, tj. zdarzenia losowego.
Zagadnienie wzajemności umowy ubezpieczenia należy do spornych. Zdaniem niektórych przedstawicieli doktryny, w umowie ubezpieczenia nie zachodzi obiektywna ekwiwalentność świadczeń. Inni natomiast uważają, że świadczenie ubezpieczyciela może być uważane za równoważne zapłaconej składce.
Strony umowy ubezpieczenia
Stronami umowy są ubezpieczyciel i ubezpieczający, ale podmiotami stosunku ubezpieczenia mogą być i są w praktyce inne osoby (ubezpieczony), np. osoba trzecia, na rzecz której umowa została zawarta. Ubezpieczony, jako osoba uprawniona do świadczenia ubezpieczeniowego, jest obciążony obowiązkami związanymi z wykonywaniem umowy ubezpieczenia, jednakże z wyłączeniem obowiązku zapłaty składki ubezpieczeniowej. Na tle stosunku ubezpieczenia osobowego może oprócz ubezpieczonego występować również uposażony, tj. osoba uprawniona do otrzymania sumy ubezpieczenia, np. na wypadek śmierci osoby ubezpieczonej.
Osoba ubezpieczyciela jest określona przepisami ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Według tej ustawy działalność ubezpieczeniową zarówno bezpośrednią, jak i pośrednią (reasekuracyjną) można wykonywać za zezwoleniem Ministra Finansów, wyłącznie w formie spółki akcyjnej lub towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych. Ubezpieczający ma pełne prawo wyboru osoby ubezpieczyciela. Przepisy ustawy dopuszczają wielość podmiotów mogących prowadzić działalność ubezpieczeniową, przeciwdziałając w ten sposób wystąpieniu w niej tendencji monopolistycznych.
Wypadek ubezpieczeniowy
Kodeks cywilny nie określa pojęcia wypadku ubezpieczeniowego. Ograniczając się do kryterium formalnego wymaga, aby był on przewidziany w umowie. Pozostawia więc jego określenie umowie (ogólnym warunkom ubezpieczenia). Pojęcie to ma kluczowe znaczenie dla działalności ubezpieczeniowej i teorii ubezpieczeń. Z treści art. 806 § 1 k.c. wynika, że powinien to być wypadek przyszły, możliwy, ale niepewny, tj. zdarzenie, które w okresie trwania danego stosunku ubezpieczenia może, ale nie musi, nastąpić.
Obie te cechy zbliżają wypadek ubezpieczeniowy do warunku, który według definicji ustawowej jest „zdarzeniem przyszłym i niepewnym”. Nie można jednak wypadku ubezpieczeniowego ani utożsamiać z warunkiem, ani uważać ubezpieczenia za zobowiązanie warunkowe. Wypadek jako zdarzenie prawne różni się zasadniczo od warunku. Jego nastąpienie rodzi jedynie obowiązek świadczenia ubezpieczyciela, nie ma jednak wpływu na powstanie lub zmianę stosunku ubezpieczenia. Natomiast ziszczenie lub nieziszczenie się warunku przesądza o istnieniu lub nieistnieniu całego stosunku prawnego. Dodać należy, że do powstania obowiązku świadczenia przez ubezpieczyciela konieczne jest, aby pomiędzy wypadkiem a powstałą w jego wyniku szkodą zachodził związek przyczynowy (art. 361 § 1 k.c.).
Wypadki ubezpieczeniowe mogą następować niezależnie od woli człowieka albo stanowić przejaw zamierzonego działania. Zdarzeniem prawnym, rodzącym obowiązek świadczenia ubezpieczeniowego, jest tylko taki wypadek ubezpieczeniowy, który nastąpił wbrew lub przynajmniej niezależnie od woli ubezpieczającego, a w każdym razie bez jego winy umyślnej (wyjątek - art. 833 k.c.). Odmiennie jest w obowiązkowym ubezpieczeniu komunikacyjnym, tzw. OC, w którym umyślna wina kierowcy pojazdu nie zwalnia ubezpieczyciela od obowiązku świadczenia poszkodowanemu. Na ogół jednak warunki ubezpieczenia wyłączają odpowiedzialność ubezpieczyciela także w razie rażącego niedbalstwa lub jakiejkolwiek winy ubezpieczającego.
Świadczenia ubezpieczyciela
Art. 805 § 2, określając, na czym polega świadczenie ubezpieczyciela, jednocześnie przeprowadza podział na ubezpieczenia majątkowe i osobowe, które podlegają w części odrębnej regulacji. Konsekwencją tego podziału jest odmienny charakter świadczenia ubezpieczyciela, które tylko przy ubezpieczeniu majątkowym ma charakter odszkodowawczy. Natomiast przy ubezpieczeniu osobowym świadczeniem tym jest umówiona suma pieniężna, renta lub inne świadczenie w razie nastąpienia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.
Nieważność i bezskuteczność umowy ubezpieczenia
Objęcie umową ubezpieczenia wypadku, który już zaistniał, jak też wypadku, którego możliwość zajścia odpadła, pozbawiałoby umowę właściwego sensu ekonomicznego. Dlatego k.c. stanowi, że w takich wypadkach umowa ubezpieczenia jest nieważna ex tunc. Natomiast jeżeli umową ubezpieczenia objęto okres poprzedzający jej zawarcie, to umowa zachowuje swą ważność pod warunkiem, że żadna ze stron umowy nie wiedziała lub przy zachowaniu należytej staranności nie mogła się dowiedzieć, że w tym okresie wypadek już nastąpił lub odpadła możliwość jego zajścia. W przeciwnym razie objęcie umową okresu poprzedzającego jest bezskuteczne. Oznacza to, że umowa ubezpieczenia jest ważna, ale ubezpieczyciel nie ma obowiązku świadczenia, a ubezpieczający obowiązku zapłaty składki za okres poprzedzający zawarcie umowy.
Forma umowy ubezpieczenia
K.c. nie wymaga dla ważności umowy ubezpieczenia żadnej kwalifikowanej formy. Zastrzega formę pisemną dla celów dowodowych (ad probationem). Dokument ubezpieczenia stanowi dowód zawarcia umowy, podlegający, nie zaś niezbędny warunek ważności umowy. Za takim poglądem przemawia treść art. 810 k.c., według którego w pewnych wypadkach umowa ubezpieczenia może być zawarta w następstwie milczenia ubezpieczyciela, a więc milczenie zastępuje pisemne przyjęcie oferty.
Dokument ubezpieczenia
Polisa jest to dokument sporządzony przez ubezpieczyciela na odpowiednim formularzu, zawierający istotne postanowienia zawartej umowy ubezpieczenia (essentialia negotii). Przepisy kodeksu cywilnego nie ustalają treści polisy. Zgodnie z powszechną praktyką, polisa zawiera określenie ubezpieczyciela i ubezpieczającego, przedmiotu ubezpieczenia lub sumy gwarancyjnej przy ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, składki oraz okresu ubezpieczenia. Ponadto ubezpieczyciel obowiązany jest zamieścić w polisie tekst ogólnych warunków ubezpieczeń, na których podstawie umowa została zawarta albo wyciąg z tych warunków zawierający istotne ich postanowienia.
W praktyce zbiorowych ubezpieczeń dokumentem stwierdzającym zawarcie umowy są legitymacje ubezpieczeniowe, tymczasowe zaświadczenia wystawione przez ubezpieczyciela oraz kwit zapłaty składki za bieżący okres ubezpieczenia.
Chwila zawarcia umowy ubezpieczenia
Za chwilę zawarcia umowy uważa się, poza wypadkami objętymi art. 810 i 811 k.c., chwilę doręczenia ubezpieczającemu polisy lub innego dokumentu ubezpieczenia, także w sytuacji, gdy doręczenie to następuje przez pocztę.
Początek odpowiedzialności ubezpieczyciela
Art. 814 uzależnia rozpoczęcie odpowiedzialności ubezpieczyciela od opłacenia składki. Jeżeli ubezpieczający zapłaci składkę jednocześnie z zawarciem umowy, odpowiedzialność ubezpieczyciela powstaje następnego dnia po zapłaceniu składki, natomiast gdy umowa została zawarta przed doręczeniem dokumentu ubezpieczenia, odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się z 15 dniem od otrzymania przez ubezpieczyciela oferty ubezpieczającego. Wówczas ubezpieczający obowiązany jest zapłacić składkę w ciągu 14 dni od doręczenia mu dokumentu ubezpieczenia. Przepis ma charakter dyspozytywny i strony mogą odmiennie uregulować początek odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Dla niektórych ubezpieczeń ogólne warunki ubezpieczeń przewidują okresy karencyjne, po upływie których powstaje odpowiedzialność ubezpieczającego.
Odstąpienie od umowy i jej rozwiązanie
Ubezpieczyciel ma prawo odstąpienia od umowy ze skutkiem natychmiastowym, jeżeli ponosił odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem składki, a składka nie została zapłacona w terminie. Ma jednak wówczas obowiązek zawiadomienia o tym niezwłocznie ubezpieczającego i żądania zapłaty składki za okres, przez który ponosił odpowiedzialność. Jeżeli ubezpieczyciel nie odstąpi od umowy, ulega ona rozwiązaniu z mocy prawa z końcem okresu, na który przypadała nie zapłacona składka.
Istota i zakres przedmiotowy ubezpieczeń majątkowych
Przepisy kodeksu cywilnego normujące umowę ubezpieczenia przyjmują podział ubezpieczeń gospodarczych - według kryterium przedmiotowego - na majątkowe i osobowe. Podział taki wynika też z ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Mogę więc one dotyczyć albo mienia, albo odpowiedzialności cywilnej.
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej dotyczy pasywów majątkowych - zobowiązań ubezpieczającego z tytułu wyrządzenia innym osobom szkody, za którą ponosi on odpowiedzialność. Celem ubezpieczenia majątkowego jest wyrównanie uszczerbku w majątku ubezpieczającego, spowodowanego wypadkami ubezpieczeniowymi przewidzianymi w umowie ubezpieczenia. Przy ubezpieczeniu majątkowym odszkodowanie przeważnie nie pokrywa utraconej korzyści (lucrum cessans), poza ubezpieczeniem plonów i niektórymi innymi wyjątkami. Wyrównuje tylko obniżenie wartości rzeczy, a więc stratę poniesioną przez poszkodowanego (damnum emergens), i to tylko w odniesieniu do przedmiotu ubezpieczenia.
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Przedmiotem ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej jest odpowiedzialność ubezpieczającego za szkody wyrządzone osobom trzecim. Jest to więc ubezpieczenie jego odpowiedzialności za wyrządzenie szkody opartej na zasadzie winy lub na zasadzie ryzyka. Ubezpieczyciel może świadczyć - jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia nie stanowią inaczej - również za szkody wyrządzone z winy umyślnej. Ubezpieczeniem tym może też być objęta odpowiedzialność kontraktowa. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej sięga tak daleko, jak odpowiedzialność cywilna ubezpieczającego.
Wysokość świadczeń ubezpieczyciela z umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej jest determinowana wysokością zobowiązań odszkodowawczych ubezpieczającego. Wysokości tych zobowiązań nie można z góry ustalić, dlatego też ubezpieczyciel może przejąć te zobowiązania w całości, jak np. w obowiązkowym ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej za szkody spowodowane ruchem pojazdów mechanicznych, lub też swoją odpowiedzialność ograniczyć do z góry określonej sumy, tzw. sumy gwarancyjnej, która stanowi górną granicę odpowiedzialności.
Zakres przedmiotowy ubezpieczeń osobowych
Ubezpieczenia osobowe różnią się od ubezpieczeń majątkowych przede wszystkim przedmiotem ochrony, jakim jest życie i zdrowie ubezpieczonych, a więc ich dobra osobiste.
U podstaw przyjętego w art. 829 podziału ubezpieczeń osobowych leży odmienność zdarzenia losowego, od którego uzależnione jest powstanie obowiązku świadczenia ubezpieczeniowego:
w ubezpieczeniu na życie wypadkiem ubezpieczeniowym jest śmierć osoby ubezpieczonej, niezależnie od przyczyn zgonu, albo dożycie przez nią określonego wieku;
w ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków powstanie prawa do świadczenia ubezpieczeniowego uzależnione jest od doznania przez osobę ubezpieczoną nieszczęśliwego wypadku powodującego skutki określone w warunkach ubezpieczenia. Takim skutkiem może być śmierć albo uszkodzenie ciała lub spowodowanie rozstroju zdrowia, w szczególności inwalidztwa.
Śmierć ubezpieczonego stwarza obowiązek świadczenia w obu rodzajach ubezpieczenia, jednakże w ubezpieczeniu na życie przyczyna zgonu jest obojętna, natomiast w ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków musi nią być nieszczęśliwy wypadek. Pojęcie nieszczęśliwego wypadku precyzują ogólne warunki ubezpieczenia.
Z ubezpieczeń osobowych nie wypłaca się odszkodowań, lecz świadczenie w wysokości określonej sumy ubezpieczenia. A zatem wysokość świadczenia nie pozostaje w żadnym stosunku do doznanej szkody. Należy się ono niezależnie od tego, czy osoba ubezpieczona doznała jakiegokolwiek uszczerbku majątkowego w następstwie zdarzenia określonego w umowie. Ze względu na to dopuszczalne jest kumulowanie świadczeń z ubezpieczenia osobowego z roszczeniem odszkodowawczym do sprawcy szkody na osobie, które nie przechodzi, tak jak w ubezpieczeniu majątkowym, na ubezpieczyciela. Dopuszczalne jest także kumulowanie świadczeń z kilku ubezpieczeń osobowych lub z ubezpieczenia osobowego i społecznego. Świadczenie z ubezpieczenia osobowego może mieć wyjątkowo charakter odszkodowawczy, np. w zakresie zwrotu kosztów leczenia.
Wypowiedzenie umowy przez ubezpieczającego
Każdą umowę ubezpieczenia osobowego może ubezpieczający wypowiedzieć bez podania przyczyny, jednakże z natury rzeczy przepis ten dotyczy tylko ubezpieczeń na życie, jako niemal zawsze długoterminowych. Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków nie wchodzą w rachubę, jako że - poza ubezpieczeniami na czas podróży - są one zazwyczaj zawierane na okresy roczne. Wygasają więc z upływem roku, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia nie zawierają tzw. klauzuli prolongacyjnej, tj. nie przewidują automatycznego wznowienia ubezpieczenia na następny okres z chwilą zapłaty składki za ten okres.
Wypowiadając umowę ubezpieczenia, ubezpieczający nie jest obowiązany do podania przyczyny wypowiedzenia.
Jeżeli ubezpieczający nie uiści w terminie określonym w ogólnych warunkach ubezpieczenia składki należnej z umowy długoterminowego ubezpieczenia na życie, zakład ubezpieczeń obowiązany jest pisemnie wezwać go do zapłaty składki, wyznaczając termin dodatkowy ze wskazaniem skutków niewywiązania się z tego obowiązku.
4