FOTO- I FOTOCHEMIOTERAPIA W LECZNICTWIE DERMATOLOGICZNYM
Światło
W widmie słonecznym lecznicze działanie mają:
- promienie świetlne widzialne - 33-40% (stosowane w leczeniu depresji sezonowej)
- promienie podczerwone - 50-60% (przenikają przez skórę i działają głębiej, wykorzystywane jest ich działanie rozgrzewające)
promienie krótkie nadfioletowe UVA, UVB - 1-2% (pochłaniane przez skórę, wywierają wpływ na procesy biologiczne)
Ultrafiolet
promienie rumieniotwórcze UVB (290-320 nm)
długie promienie UVA (320-400 nm)
promienie UVC (200-290 nm)
UVC
< 295-290 nm - nie docierają na powierzchnię Ziemi
lampy bakteriobójcze 254 nm
lampy kwarcowe 280-320 nm (posiadają filtry uniemożliwiające przenikanie promieni UVC)
UVA
stanowią 90% spektrum UV docierającego do Ziemi
- UVA1 340-400 nm
- UVA2 320-340 nm
w ponad 50% docierają do skóry właściwej, oddziałują na fibroblasty, włókna kolagenowe komórki dendrytyczne skóry, limfocyty T, komórki tuczne, granulocyty, komórki śródbłonka naczyń
UVB
290-320 nm
w 90% pochłaniane w naskórku: wpływ na keratynocyty, komórki Langerhansa, melanocyty
chromatofory UVB - DNA, kwas urokainowy, melanina
indukuje swoistą immunosupresję
powodują rumień
Fototypy skóry - klasyfikacja Fitzpatricka
Typ I - zawsze oparzenia, nigdy opalenizna
Typ II - często oparzenia, czasami opalenizna
Typ III - czasami oparzenia, często opalenizna
Typ IV - rzadko oparzenia, zawsze opalenizna
Typ V - stała umiarkowana pigmentacja, kolor brązowy (rasa mongolska, arabska, Indianie)
Typ VI - stała pigmentacja (rasa negroidalna)
Działanie UV
zależne od dawki promieniowania, liczby dawek, indywidualnej wrażliwości skóry, czasu ekspozycji
rumień
pigmentacja
zgrubienie naskórka
działanie przeciwkrzywicze
działanie bakteriobójcze
wpływ na immunologiczne właściwości skóry
starzenie się skóry - photoaging
BCC, SCC, melanoma malignum
Zastosowanie promieni UV w dermatologii
łuszczyca
bielactwo nabyte
AZS
liszaj płaski
łysienie plackowate
trądzik
łojotokowe zapalenie skóry
odmrożenia
czyraki, trudno gojące się rany
wyprysk kontaktowy
Przeciwwskazania
wszczepiony rozrusznik serca
przebyte zakrzepy żylne i zatory tętnic obwodowych
nadwrażliwość na promieniowanie UV
silne nerwice
ciąża
ostre choroby zakaźne
nowotwory
niewyrównana niewydolność krążenia i oddychania, niskie ciśnienie krwi
liczne znamiona barwnikowe, grzybice, trądzik różowaty
zapalenie nerek
stany podwyższonej temperatury, antybiotykoterapia
cukrzyca, gruźlica
Substancji powodujące nadwrażliwość na światło
psoraleny, substancje zapachowe
sulfonamidy, tetracykliny, NLPZ
preparaty antykoncepcyjne, HTZ
trójcykliczne antydepresanty np. imipramina
leki przeciwarytmiczne np. amiodaron
cytostatyki np. busulfan
antybiotyki chinolowe np. ofloksacyna
leki odwadniające np. furosemid
przebarwienia, odczyny fototoksyczne, odczyny fotoalergiczne
Fotodermatozy idiopatyczne
wielopostaciowe osutki świetlne
- opryszczka letnia
- świerzbiączka letnia
pokrzywka słoneczna
przewlekłe zmiany posłoneczne
Światłolecznictwo
szerokie spektrum UVB 290-320 nm
SUP (selective UVB phototherapy) - 305 - 325 nm
wąskie spektrum UVB 311 nm
szerokie spektrum UVA 320-400 nm
PUVA
REPUVA
UVA 1 340-400 nm
UVB + UVA-1
Lampy lecznicze
kabiny do naświetlań, urządzenia do naświetlań ograniczonych fragmentów ciała
Przygotowanie pacjenta
oznaczenie MED - minimalna dawka rumieniowa (najmniejsza ilość energii danego promieniowania, która powoduje wystąpienie na skórze rumienia, widocznego w całym naświetlany polu po 24 godz.)
badanie wykonuje się na skórze pleców: 8 pól o wymiarach 1,5x1,5 cm, wzrastającymi dawkami promieniowania w zakresach:
- UVB - 10-250 mJ/cm2
- UVB 311 nm - 135-600 (1000) mJ/cm2
- UVA - (10) 20-100 J/cm2
naświetlanie rozpoczyna się od dawki odpowiadającej ok. 70-80% MED
Wąskopasmowa fototerapia UVB
zastosowanie lamp emitujących promieniowanie w zakresie 311 nm +/- 2nm
stosuje się ją samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami miejscowymi np. cygnoliną lub doustnie podawanymi retinoidami (ReUVB)
zastosowana z lekami pozwala na skrócenie okresu leczenia oraz na zmniejszenie dawki promieniowania UV
Przeciwwskazania do UVB-terapii
Bezwzględne:
- xeroderma pigmentosum
- toczeń rumieniowaty
Względne
- zmiany nowotworowe w obrębie skóry w przeszłości
- zażywanie leków światłouczulających
- nadwrażliwość na UV
Naświetlania
pierwsze naświetlania:
- w I/II typie skóry od dawki 200 (300) mJ/cm2 (maksymalne skracanie terapii)
- w II/IV typie skóry od dawki 300 (400-600) mJ/cm2
dawki zwiększa się o 40-200 mJ/cm2 przy każdym naświetlaniu
częstotliwość zabiegów 3 razy w tygodniu
w czasie naświetlań bezwzględna ochrona oczu
stosowanie preparatów nawilżających
Terapia łączona z naświetlaniami UVB 311 nm
Miejscowo:
- cygnolina
kortykosteroidy
pochodne wit. D
takrolimus/pimekrolimus
Ogólnie:
- retinoidy
- metotreksat
Ustępowanie zmian skórnych
Łuszczyca - 20-30 zabiegów
AZS - 30-40 zabiegów
Bielactwo - repigmentacja po 100-300 zabiegach
Liszaj płaski - 30-50 zabiegach
Fotochemoterapia PUVA
psoraleny (8-metoksypsoralen, 5-metoksypsoralen) + UVA
psoraleny podawane są na 2 godziny przed naświetlaniami
fototoksyczne działanie doustnie podanych psoralenów utrzymuje się 8-10 godzin
Przeciwwskazania
ciężkie uszkodzenia wątroby lub nerek (przed podjęciem terapii wykonanie badań: OB, morfologia, transaminazy, lipidogram)
ciąża (przed podjęciem terapii wykonanie próby ciążowej u kobiet)
padaczka
choroba nowotworowa
Naświetlania
oznaczenie MPD - minimalnej dawki fototoksycznej, najmniejszej dawki promieniowania UVA wywołującej reakcję rumieniową po podaniu psoralenu; odczyt po 48-72 (96) godz. (psoraleny opóźniają wystąpienie rumienia)
naświetlanie rozpoczyna się od dawki odpowiadającej ok. 50-70% MPD
częstotliwość zabiegów 3 (2) razy w tygodniu
w czasie naświetlań bezwzględna ochrona oczu
Naświetlania
pierwsze naświetlania:
- I typ skóry od dawki 0,5-1-1,5 J/cm2
- II typ skóry od dawki 1-1,5-2,5 J/cm2
- III typ skóry od dawki 1,5-1,75-3,5 J/cm2
- IV typ skóry od dawki 1,75-2-4,5 J/cm2
dawki zwiększa się o:
- I typ skóry o 0,25-0,5 J/cm2 co 1-3 naświetlania
- II typ skóry o 0,25-0,5 J/cm2 co 1-3 naświetlania
III typ skóry o 0,5-1 J/cm2 co 1-3 naświetlania
- IV typ skóry o 0,5-1 J/cm2 co 1-3 naświetlania
PUVA-kąpiele
15-20 minutowa kąpiel w roztworze psoralenu o temperaturze 30-37şC (1 mg/l) dłoni i stóp
w ciągu 30 minut po kąpieli naświetlania UVA określonego obszaru
oznaczenie MPD; odczyt 96 godz.
naświetlanie rozpoczyna się od dawki odpowiadającej ok. 30% MPD
częstotliwość zabiegów 3 razy w tygodniu
pierwsze naświetlania 0,1-0,5-1 (2) J/cm2
nie powinno się zwiększać dawek w ciągu pierwszych 3-5 naświetlań
Naświetlania
w czasie naświetlań bezwzględna ochrona oczu
ochrona narządów płciowych u mężczyzn
ochrona skóry twarzy
w przypadku chorób przewlekłych stosowanie terapii naprzemiennych
Działania niepożądane PUVA
nudności, wymioty
bóle, zawroty głowy, niepokój, bezsenność
podwyższona ciepłota ciała
oparzenia; rumienia, pęcherze
świąd
zwiększona urażalność
fotostarzenie: wysuszenie skóry, zmiany barwnikowe
zwiększone ryzyko BCC, SCC, melanoma malignom
ze strony oczu (zaćma) - wskazana konsultacja okulistyczna przed rozpoczęciem naświetlań; konieczna ścisła fotoprotekcja w dniu naświetlania
ze strony wątroby (wzrost poziomu transaminaz)
Terapia łączona z naświetlaniami PUVA
Miejscowo:
- cygnolina
kortykosteroidy
pochodne wit. D
takrolimus/pimekrolimus
Ogólnie:
- retinoidy
- metotreksat
METODA RE-PUVA
REPUVA = PUVA + Retinoidy
początkowo 2 - 3 tygodnie sam retinoid
redukcja dawki o 50%, włączenie UVA z psoralenem
* preparaty: - etretynat (Tigason)
- acetretin (Neotigason)
* działania niepożądane:
- takie jak w metodzie PUVA
- suchość skóry i błon śluzowych
- zwiększona urażalność
- wpływ na gospodarkę lipidową
- teratogenność
Metoda UVA-1 (340-400 nm)
* AZS - duże dawki ( do 130 J/cm2)
* twardzina układowa i ograniczona
* ziarniniak obrączkowaty