………………., dnia ................................................

NUMER REJESTRU, DATA WPŁYWU:

Adres

WNIOSEK

o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego

1. Nazwisko i imię...................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................

3. Adres zamieszkania, tel. kontaktowy................................................................................

.............................................................................................................................................

4. Jestem nauczycielem kontraktowym zatrudnionym w (nazwa szkoły/placówki, adres, tel.).............................................................................................................................

...............................................................................................................................................

na stanowisku nauczyciela (nauczany przedmiot/ rodzaj prowadzonych zajęć)......................................................................................................................................

5.  Odbyłam/łem staż na nauczyciela mianowanego w wymiarze.........................................

Na podstawie art. 9d ust. 7 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (t. jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 ze zm.), w związku z otrzymaniem w dniu...........................................pozytywnej oceny dorobku zawodowego za okres stażu, proszę o podjęcie postępowania egzaminacyjnego o nadanie stopnia nauczyciela mianowanego.

Jednocześnie, na podstawie art. 9g ust. 5 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela, proszę o powołanie do składu Komisji Egzaminacyjnej, rozpatrującej mój awans na stopień nauczyciela mianowanego, przedstawiciela związku zawodowego ......................................................................................................................................................

( nazwa związku zawodowego ze wskazaniem dzielnicy)

Do wniosku załączam, w oparciu o § 9 ust. 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 1 grudnia 2004 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. Nr 260, poz. 2593 ze zm.) następującą dokumentację:

• poświadczone za zgodność z oryginałem wszystkie dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji zawodowych (kierunek studiów, specjalność, nazwa uczelni, , informacja o przygotowaniu pedagogicznym itp.)......................................................................................... ....................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

• poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię aktu nadania stopnia awansu zawodowego nauczyciela kontraktowego, nr .............................z dnia ................., wydany przez dyrektora...................................................................................................................................,

• zaświadczenie dyrektora szkoły/placówki (ewentualnie świadectwo pracy), potwierdzające przepracowanie w szkole co najmniej dwóch lat od dnia nadania stopnia awansu zawodowego nauczyciela kontraktowego do rozpoczęcia stażu na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego,

• w przypadku posiadania dokumentów wystawionych na różne nazwiska- potwierdzoną  za zgodność z oryginałem kopię stosownego dokumentu, np. aktu małżeństwa ....................................................................................................................................................

•   zaświadczenie dyrektora szkoły/placówki o wymiarze zatrudnienia oraz o nauczanym przedmiocie lub rodzaju prowadzonych zajęć w dniu wydania zaświadczenia oraz w okresie odbywania stażu na stopień nauczyciela mianowanego ( z podaniem dokładnego terminu rozpoczęcia i zakończenia stażu, w przypadku przedłużonego stażu z uwzględnieniem okoliczności jego przedłużenia )* ,

• zaświadczenie o zatrudnieniu z podanym stanowiskiem pracy i wymiarem etatu**,

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

• zaświadczenie dyrektora szkoły/placówki zawierające informacje o:

• dacie zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego,

• dacie złożenia przez nauczyciela sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego,

• uzyskanej przez nauczyciela ocenie dorobku zawodowego za okres stażu oraz dacie jej dokonania, a w przypadku nauczyciela, który w okresie odbywania stażu zmienił miejsce zatrudnienia - także o ocenie dorobku zawodowego za okres stażu odbytego w poprzednim miejscu zatrudnienia

Ponadto wnioskuję o przygotowanie potrzebnego mi w trakcie egzaminu sprzętu:

......................................................................................................................................................

...........................................................................

                                                                       ( podpis nauczyciela)

*w przypadku nauczyciela, który w okresie odbywania stażu zmienił miejsce zatrudnienia, oraz nauczyciela zatrudnionego w kilku szkołach, w każdej w wymiarze mniejszym niż połowa obowiązującego wymiaru zajęć, łącznie w wymiarze co najmniej połowy obowiązującego wymiaru zajęć, należy załączyć zaświadczenia ze wszystkich szkół, w których nauczyciel był zatrudniony w okresie stażu (o ile nie jest możliwe udokumentowanie zatrudnienia świadectwami pracy),

**- zaświadczenie o zatrudnieniu w dniu 06.04.2000 r. dostarcza nauczyciel, który otrzymał stopień nauczyciela kontraktowego na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 18 lutego 2000 r. o zmianie ustawy- Karta Nauczyciela oraz o zmianie niektórych innych ustaw,

• zaświadczenie o zatrudnieniu w okresie stażu na stopień nauczyciela kontraktowego- dostarcza nauczyciel, który otrzymał stopień nauczyciela kontraktowego po postępowaniu kwalifikacyjnym,

• zaświadczenie o zatrudnieniu lub umowę o pracę oraz dokumentację potwierdzającą spełnienie warunków art. 9 a ust. 3 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r - Karta Nauczyciela dostarcza nauczyciel, który otrzymał stopień awansu nauczyciela kontraktowego na mocy cyt. art. z dniem zatrudnienia,

W przypadku nauczyciela zatrudnionego w zespole szkół, dostarczone zaświadczenia precyzują, w której placówce, wchodzącej w skład zespołu nauczyciel jest/był zatrudniony.

W przypadku realizacji kilku przedmiotów należy szczegółowo opisać przydziały zajęć z wymiarami etatu w poszczególnych latach.

---