Małopolska Wyższa Szkoła Ekonomiczna w Tarnowie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO
DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

w roku akademickim 2007/2008

...................................................... ............................................................. Tarnów, dnia ................................................

(Imię) (Nazwisko)

.................................................................................................. .......................................................

(Adres stałego zamieszkania) (nr albumu-wpisać obowiązkowo)

.................................................................................................. .......................................................

(Adres do korespondencji, jeśli jest inny niż w/w) (rok i tryb studiów dzienne/zaoczne, LIC/JM/SUM^*)

..................................................................................................

(Telefon kontaktowy - wpisać obowiązkowo)

Proszę o przyznanie stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych. Oświadczam, że moja niepełnosprawność została zaliczona do^*

	znacznego
	umiarkowanego
	lekkiego

stopnia niepełnosprawności co potwierdza dołączone do wniosku aktualne orzeczenie
o stopniu niepełnosprawności ważne do dnia ……………………………………… .

/data ważności orzeczenia/

Przyznane stypendium proszę przelać na moje konto osobiste o numerze:

* - zakreślić odpowiednio X

OŚWIADCZENIE

Świadomy odpowiedzialności karnej i cywilnej za podanie fałszywych danych oraz posługiwanie się fałszywymi dokumentami oświadczam, że powyższe dane oraz załączone dokumenty są prawdziwe.

Oświadczam również, iż zapoznałam/łem się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej studentom MWSE.

.............................................................................

/czytelny podpis wnioskodawcy/

(wypełnia pracownik kwestury)

Na podstawie złożonego przez studenta orzeczenia o stopniu niepełnosprawności stwierdza się, że posiada on znaczny / umiarkowany / lekki stopień niepełnosprawności co odpowiada wysokości stypendium z grupy ……….. tj. ………………… zł. Stypendium będzie wypłacane w okresie ważności orzeczenia tj. od ……………………… r. do ………………………… r.

……………………………………………….

/data i podpis pracownika kwestury/

---