Małopolska Wyższa Szkoła Ekonomiczna w Tarnowie
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO
DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
w roku akademickim 2007/2008
...................................................... ............................................................. Tarnów, dnia ................................................
(Imię) (Nazwisko)
.................................................................................................. .......................................................
(Adres stałego zamieszkania) (nr albumu-wpisać obowiązkowo)
.................................................................................................. .......................................................
(Adres do korespondencji, jeśli jest inny niż w/w) (rok i tryb studiów dzienne/zaoczne, LIC/JM/SUM*)
..................................................................................................
(Telefon kontaktowy - wpisać obowiązkowo)
Proszę o przyznanie stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych. Oświadczam, że moja niepełnosprawność została zaliczona do*
|
znacznego |
|
|
|
umiarkowanego |
|
|
|
lekkiego |
stopnia niepełnosprawności co potwierdza dołączone do wniosku aktualne orzeczenie
o stopniu niepełnosprawności ważne do dnia ……………………………………… .
/data ważności orzeczenia/
Przyznane stypendium proszę przelać na moje konto osobiste o numerze:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* - zakreślić odpowiednio X
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej i cywilnej za podanie fałszywych danych oraz posługiwanie się fałszywymi dokumentami oświadczam, że powyższe dane oraz załączone dokumenty są prawdziwe.
Oświadczam również, iż zapoznałam/łem się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej studentom MWSE.
.............................................................................
/czytelny podpis wnioskodawcy/
(wypełnia pracownik kwestury)
Na podstawie złożonego przez studenta orzeczenia o stopniu niepełnosprawności stwierdza się, że posiada on znaczny / umiarkowany / lekki stopień niepełnosprawności co odpowiada wysokości stypendium z grupy ……….. tj. ………………… zł. Stypendium będzie wypłacane w okresie ważności orzeczenia tj. od ……………………… r. do ………………………… r.
……………………………………………….
/data i podpis pracownika kwestury/