……………………………………… Kraków, dnia …..………. roku

Imię i nazwisko

………………………………………

……………………………………..

Adres zamieszkana

PESEL względnie NIP

Sąd Rejonowy

dla Krakowa ..........

w Krakowie

Wydział ...........

lub

Sąd Okręgowy

w Krakowie

Wydział ...........

WNIOSEK

O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH

Sygn. akt:

Wnoszę:

o zwolnienie od kosztów sądowych w sprawie przeciwko ………………………………………, o …………………………………………………….. .

UZASADNIENIE

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………….

własnoręczny podpis

1. oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania,

2. odpis wniosku i załączników.

UWAGA!

Zwolnienia może domagać się osoba fizyczna, która nie jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny.

---