dnia

OŚWIADCZENIE

Imię i Nazwisko

Adres zamieszkania

Nr dowodu osobistego

Data rozpoczęcia pracy w firmie

Oświadczam, że jestem / nie jestem* zarejestrowany jako bezrobotny w Rejonowym Urzędzie Pracy oraz pobieram / nie pobieram* zasiłku dla bezrobotnych od dnia

Adres Urzędu Pracy ( jeżeli dana osoba jest zarejestrowana jako bezrobotny)

Czytelny podpis i data

*niepotrzebne skreślić

---