Chirurgia szczękowo-twarzowa

W 24.03.2006

Badania kliniczne i rozpoznawanie złamań szczęki i kości twarzy

Zmiana kształtu twarzy

• Badanie kliniczne chorego po urazie ma na celu określenie rodzaju i rozległości obrażeń oraz ustalenie rozpoznania.

• Przy oglądaniu chorych z urazami można stwierdzić zmiany kształtu twarzy.

Zmiany te są spowodowane następującymi czynnikami:

• pourazowy obrzęk

• głębokie wylewy krwawe (np. pod m. żwaczowym - nie występują przebarwienie skóry)

• tętniak pourazowy

• odma podskórna, niekiedy po uszkodzeniu ściany zatoki szczękowej lub nosa - podczas wydechu powietrze jest wtłaczane do tkanek miękkich

• przemieszczanie odłamów kostnych

Zmiana zabarwienia skóry i krwiak okularowy

• Zmiana zabarwienia skóry spowodowana jest wynaczynieniem krwi z rozlanych naczyń okostnej lub naczyń bezpośrednio sąsiadujących ze szparą złamania.

• U starszych osób mogą się przemieszczać.

• Ważne: krwiak okularowy (oczy szopa) lub monoklowy - objaw złamania podstawy czaszki. Objaw ten występuje w kilka lub kilkanaście godzin po urazie, a natychmiast ukazują się krwiaki po stłuczeniu nosa, kości jarzmowej lub szczęki.

Krwawienia z nosa i przewodów słuchowych zewnętrznych

• Krwawienie z nosa najczęściej występuje po jego stłuczeniu. Może być także następstwem złamania środkowej części twarzy. Jest wynikiem rozerwania błon śluzowych jamy nosowej, uszkodzenia ścian zatoki szczękowej lub błon śluzowych jamy nosowo- gardłowej.

• Krwawienia z przewodów słuchowych zewnętrznych:

• objaw złamania podstawy czaszki w obrębie kości skalistej

• krew z ucha środkowego przy uszkodzeniu błony wewnętrznej, wypływa przez ucho zewnętrzne

Wyciek płynu mózgowo- rdzeniowego

• Z przewodu słuchowego zewnętrznego - objaw złamania podstawy czaszki, części skalistej i uszkodzenie opony twardej.

• Z nosa - objaw otwartego złamanie przedniego dołu czaszki z okolicy blaszki sitowej i grzebienia koguciego.

Pomocne:

Odróżnienie płynotoku od śluzowej wydzieliny z nosa nastręcza nieraz trudności. Pomocne wtedy jest badanie w wydzielinie zawartości glukozy, a także tzw. „próba chusteczkowa” (charakterystyczny chrzęst).

Zaburzenia zgryzu i uszkodzenie zębów

• Zaburzenie zgryzu jest charakterystycznym objawem złamania uzębionych szczęk z przemieszczeniem odłamków.

• W złamaniu szczęki obserwuje się najczęściej zgryz otwarty z podparciem na zębach trzonowych.

• W złamaniu żuchwy mniejszy odłam bywa zwykle ustawiony w zwarciu z zębami przeciwstawnymi, większe natomiast nie ma z nimi kontaktu.

Uszkodzenie zębów jako osobne następstwo urazu

• Jamę ustną oglądamy z pomocą lusterka dentystycznego, zwracając uwagę na stan błony śluzowej oraz stany patologiczne takie jak:

• podbiegnięcia krwawe

• perforacja do jamy nosowej

• perforacja zatoki szczękowej

Ważne:

• Dokładna ocena stanu zębów i błony śluzowej - w przypadku strzałkowego złamania szczęki dochodzi także do jej rozerwania.

• Wylewy podskórne i krwiak podspojówkowy spowodowane są złamaniem zespołu jarzmowego.

• Dotylne przemieszczenie języka i zamknięcie górnych dróg oddechowych jest następstwem obustronnego złamania żuchwy.

Wyniki badania palpacyjnego:

• Palpacyjnie badamy: krwiaki, obrzęki, zmiany w ukształtowaniu, stwierdzenie ewentualnego występowania bólu oraz uszkodzenia kostne.

• Bolesność uciskowa występuje w miejscu złamania, różna; bolesna w stłuczeniach tkanek miękkich i kości.

• Bolesność występująca przy obmacywaniu bezpośrednio w miejscu złamania lub pośrednio np. przez uciskanie bródki ku tyłowi.

• Badania palpacyjne obrzeży oczodołu wskazuje punkty bolesne - złamanie brzegu oczodołu, spotykany w złamaniu szczęki i kości jarzmowej.

• Miejscowa bolesność może okazać się jedynym dowodem złamania przed RTG.

• Przemieszczenie odłamów ujawnia się w badaniu palpacyjnym - istnienie progów kostnych na obwodzie trzonu żuchwy, w obrzeżu oczodołu lub łuku jarzmowego.

Ruchomość odłamów jest niewątpliwym i najbardziej typowym objawem złamania.

Występuje w różnych stopniach:

• 1 stopień - ruchomość swobodna, każdy odłam porusza się względem siebie bez działania większej siły

• 2 stopień - ruchomość sprężysta, odprowadzone wracają na swoje miejsca

• 3 stopień - ruchomość oporna - z trudem zmiana położenia odłamów

Upośledzenie czynności jest stałym objawem każdego złamania:

• w złamaniach szczęki upośledzenie czynności żucia, połykania, zaburzenia mowy

• w złamaniu kości nosa - bolesność, obrzęk, utrudnienie oddychania

Upośledzenie czynności przejawia się niekiedy w zakresie nerwów czaszkowych:

1. głuchota i natychmiastowe porażenie nerwu twarzowego- pęknięcie części skalistej, kości skroniowej

2. późne porażenie nerwu twarzowego - pęknięcie podstawy środkowego dołu czaszkowego wzdłuż przedniego brzegu piramidy

3. ślepota oka - uszkodzenie kostnego kanału nerwu wzrokowego i ucisku na nerw

4. zaburzenia w ruchu gałek ocznych - przeszkoda mechaniczna lub uszkodzenie mięśnia okołoruchowego lub odwodzącego, a także zakleszczenie części miękkich odłamami

5. opadanie powieki - uszkodzenie mięśnia dźwigacza powieki

6. upośledzenie węchu i smaku - w niektórych złamaniach środkowego odcinka twarzy

7. po urazowych uszkodzeniach nerwów obwodowych występuje także zaburzenie ich przewodnictwa, głównie nerwu trójdzielnego:

• znieczulica w obrębie brody- obustronne złamanie trzonu żuchwy na wysokości otworów bródkowych

• znieczulenie górnej wargi, skrzydełek nosa i policzka - złamanie przebiega przez otwór oczodołowy

• niekiedy w złamaniu trzonu żuchwy- nadwrażliwość związana z przebiegiem gałązek nerwowych lub nerwów twarzowych- charakterystycznym objawem porażenia nerwu jest objaw zachodzącego słońca tzw. Objaw Bella. Próba zamknięcia oka, gałka skierowana ku górze i częściowo zakryta przez niedomkniętą powiekę górną.

Diagnostyka RTG:

• Badanie Rtg stanowi istotną część składową diagnostyki klinicznej zmian pourazowych szczęki i twarzy. Dotyczy to zarówno rozpoznawania bezpośrednio zmian po urazie części twarzowej czaszki jak i oceny późnych następstw, leczenia specjalistycznego uszkodzeń tej okolicy.

Formy RTG:

• zdjęcie przeglądowe lub celowane

• zdjęcia tomograficzne

• zdjęcia z użyciem środka cieniującego

• TK

® 2006 AŁ