Dot. Nr ewid. ................ ...................................... .............................
(miejscowość) (data)
RUP ......................................
Rejonowy Urząd Pracy
W .................................................
Zgodnie z art.12.ust.5 ustawy z dnia 14.12.1994r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (tj. Dz.U. z 1996 r. Nr 47 , poz 211) uprzejmie informuję, że zatrudniłem (powierzyłem wykonywanie innej pracy
zarobkowej) Pana (ią) ..............................................................................................................................................
zam. ..........................................................................................................................................................................
na podstawie :
- umowy o pracę w wymiarze ............................................. x z dniem ..............................................................
zawartej na czas : ..................................................................................................................................... x
- umowy o dzieło x , z dniem ..................................................................................................................................... x
- innej x ..................................................................................................................................................................... x
zawartej na czas : ...................................................................................................................................................
z wynagrodzeniem (łącznie) :
niższym x , które obecnie ustalono na : ......................................................................................................................
równym lub wyższym x
od połowy najniższego wynagrodzenia pracowników w gospodarce .
W/w Pan (-i) oświadczył (-a) , że pozostaje w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez wasz rejonowy urząd pracy.
..................................................
( pieczątka i podpis pracodawcy)
x Niepotrzebne skreślić