..................................................

(pieczęć koła łowieckiego)

PROTOKÓŁ

Z prac wykonanych przez Koło Łowieckie Nr...........,.............................................................

(nazwa koła łowieckiego)

Zarząd Koła Łowieckiego Nr................,...........................................................................

w.................................................................................. stwierdza, że członkowie koła zgodnie z załączoną listą obecności, w dniu.............................., na terenie obwodu łowieckiego nr........... w miejscowości/leśnictwie*)........................................................................................................ Gminie/Nadleśnictwie*)..........................................................................., wykonali następujące prace, mające na celu poprawę środowiska bytowania zwierzyny**):.........................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

na gruntach stanowiących własność: koła łowieckiego/Gminy/Nadleśnictwa/Pana(i)................

.....................................................................................

Powyższe prace wykonano na powierzchni......................... ha. Koszt materiału sadzeniowego, użytego do prac sprzętu specjalistycznego, itp. wyniósł............................. złotych, który został pokryty z funduszy................................................................................................................***) Członkowie koła przepracowali łącznie.......................roboczogodzin, co przy stawce za jedną roboczogodzinę.................................zł, stanowi wartość.................................................złotych. Dalszą opiekę pielęgnacyjną nad wykonanymi „uprawami” sprawować będzie:........................

......................................................................................................................................................

Uwaga: Podpisy Zarządu Koła:

*) niepotrzebne skreślić

**) wymienić dokładnie rodzaj prac, np.: zalesienie

odnowienie, wprowadzenie podszytów, założenie 1. ....................................................................

remizy śródpolnej, zadrzewienia pasowego, itp.

oraz ilość i gatunki zużytych sadzonek, 2......................................................................

***) podać, kto pokrył koszty: np. koło łowieckie

Nadleśnictwo, Urząd Rejonowy, Gmina, prywatny 3......................................................................

Sponsor, itp.

4......................................................................

---