…............................, dnia……………………

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

(adres zamieszkania)

…………………………………………….

Do

Powiatowego Urzędu Pracy
w ….......................

WNIOSEK

o pozbawienie statusu osoby bezrobotnej

Wnioskuję o pozbawienie mnie statusu bezrobotnego z dniem
…...........................r. z powodu …..................................................................................
….................................................................................................................................

Oświadczam, że zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej
w art. 233 Kodeksu karnego za złożenie danych niezgodnych z prawdą.
Art. 233 k.k.§ 1 : „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

…………………………………

(podpis wnioskodawcy)

…………………………………………….

(data i podpis pracownika przyjmującego wniosek)