Nazwisko, imię ....................................... Zamość, dnia .............................

Adres ......................................................

Telefon ...................................................

PESEL 

P R E Z Y D E N T

MIASTA ZAMOŚĆ

Rynek Wielki 13

22 - 400 Zamość

W N I O S E K

o wydanie dziennika budowy

Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane ( Dz. U. z 2003 r., nr 207, poz. 2016 z późniejszymi zmianami); § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 19 listopada 2001 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki oraz tablicy informacyjnej (Dz.U. nr 138, poz. 1555 z 2001r.) wnoszę o wydanie dziennika budowy dla robót budowlanych*) rozbiórkowych*) na nieruchomości położonej
w Zamościu przy ul. .................................................................................................................. pod nr ...................................................Nr ew. gruntów...............................................................

na podstawie udzielonego pozwolenia .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

(wymienić inwestora i podać przedmiot pozwolenia)

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

decyzją z dnia ....................... 200 ..... r. ,Nr ................................................................................

Załączniki:

.......................................................

.......................................................

...............................................

(podpis wnioskodawcy)

*) niepotrzebne skreślić

---