Chirurgia przewodu pokarmowego
Anatomia:
Przełyk biegnie po lewej stronie a w jamie opłucnowej przechodzi na stronę prawą. Przełyk składa się z błony śluzowej, warstwy mięśniowej i ma swoją perystaltykę. Część brzuszna przełyku (pod przeponą) ma około 3 cm. następnie jest żołądek.
Żołądek (Ventriculus) składa się z:
Wpustu
Trzonu
Dna
Krzywizny mniejszej
Krzywizny większej
Opuszki XII - cy
Odźwiernika
Najniższy poziom krzywizny mniejszej widoczny na Rtg znajdujący się na granicy trzonu żołądka i odźwiernika to wcięcie kątowe.
Ściana żołądka składa się z:
Błony surowiczej (otrzewna trzewna, która leży na tkance podsurowiczej)
Błony mięśniowej, która układa się w trzy warstwy:
zewnętrzna - podłużna (jest grubsza na obu krzywiznach)
środkowa - okrężna (grubieje przy części odźwiernikowej i tworzy zwieracz odźwiernika)
wewnętrzna - skośna (najsilniej rozwinięta jest w okolicy wpustowej. Nie występuje ona na krzywiźnie mniejszej)
Skurcze tych mięśni powodują falę perystaltyczną. Są one słabe w okolicy dna a najsilniejsze w okolicy odźwiernikowej.
Błona śluzowa na przekroju żołądka tworzy fałdy podłużna. Biegną one pasmowo ale po spożyciu posiłku błona robi się niska - płaska.
Wzdłuż krzywizny mniejszej przebiegają fałdy błony śluzowej równolegle do siebie tworząc drogę żołądkową. Błona ta przebiegając wzdłuż jest ściśle spojona z podłożem i gorzej unaczyniona co sprzyja owrzodzeniom.
W błonie śluzowej są trzy rodzaje gruczołów:
Żołądkowe właściwe (gruczoły dna lub trawieńcowe. Są one w dnie trzonie żołądka. Uchodzą one do dołeczka żołądkowego, który zawiera trzy rodzaje komórek:
Główne - wydzielające pepsynogen
Okładzinowe - wydzielające kwas solny
Dodatkowe - w okolicy szyjki gruczołu, wydzielające śluz.)
Żołądkowe wpustowe (silnie rozgałęzione wydzielające śluz)
Żołądkowe odźwiernikowe (silnie rozgałęzione, przypominają gruczoły XII - cze.
W ich obrębie bardzo bogato jest rozbudowana tkanka limfatyczna)
Unaczynienie żołądka:
Na powierzchni żołądka naczynia żylne i tętnicze tworzą bogatą sieć unaczynienia. Tętnice i żyły tworzą dwa silne łuki. Jeden łuk jest na krzywiźnie mniejszej, drugi na krzywiźnie większej. Naczynia żylne mają tą samą nazwę i przebieg jak tętnice.
Tętnice pochodzą z pnia trzewnego. Żyły uchodzą bezpośrednio lub pośrednio do żyły wrotnej.
Na krzywiźnie mniejszej przebiegają tętnice żołądkowe lewa i prawa.
Na krzywiźnie większej przebiegają tętnice żołądkowo - sieciowe lewa i prawa.
Do dna żołądka dochodzą tętnice żołądkowe krótkie.
Tętnica żołądkowa lewa jest znacznie silniejsza od prawej. Jest ona gałęzią pnia trzewnego, od którego odchodzi pozaotrzewnowo. Zaopatruje ona powierzchnię przednią i tylną żołądka a jej koniec zespala się „światłem w światło” z tętnicą żołądkową prawą.
Tętnica żołądkowa prawa jest gałęzią tętnicy wątrobowej właściwej, która jest gałęzią tętnicy wątrobowej wspólnej. Zaopatruje ona przednią i tylną powierzchnię żołądka i zespala się „światłem w światło” z tętnicą żołądkową lewą tworząc w ten sposób łuk.
Tętnica żołądkowo - sieciowa lewa jest gałęzią tętnicy śledzionowej, która odchodzi od pnia trzewnego. Oddaje ona gałązki do obu powierzchni żołądka i gałęzie sieciowe. Zaopatruje ona sieć większą. Jej koniec zespala się „światłem w światło” z tętnicą żołądkowo - sieciową prawą.
Tętnica żołądkowo - sieciowa prawa jest gałęzią tętnicy żołądkowo - dwunastniczej, która odchodzi od tętnicy wątrobowej wspólnej. Od tyłu dochodzi ona do odźwiernika i kieruje się na krzywiznę większą. Zaopatruje ona obie powierzchnie żołądka i łączy się z jednoimienną tętnicą żołądkowo - sieciową lewą.
Tętnice żołądkowe krótkie uchodzą do żyły śledzionowej a ta uchodzi do żyły wrotnej. Żyły krótkie mają połączenia ze splotem żylnym podśluzówkowym przełyku. Ma to znaczenie kiedy jest wzrost ciśnienia w żyle wrotnej, ponieważ wówczas żyły te się rozszerzają i tworzą spływ.
Naczynia chłonne
Wytwarzają one splot w błonie podśluzowej. Od splotu tego biegną wzdłuż naczyń krwionośnych do czterech grup węzłów chłonnych. W węzłach tych są najczęściej przeżuty nowotworowe.
Z węzłów chłonnych przeżuty idą do węzłów chłonnych dwunastniczych następnie do węzłów chłonnych trzustkowo - dwunastniczych i przez naczynia chłonne śródpiersia kierują się do węzłów chłonnych szyjnych dolnych, które znajdują się w lewym dole nadobojczykowym - węzły Virchova (robi się z nich biopsję Daniela).
4 kierunki odpływu chłonki z żołądka:
Węzły chłonne trzustkowo - śledzionowe. Rozciągają się wzdłuż tętnicy śledzionowej (chłonka odpływa do węzłów chłonnych trzewnych w okolicy pnia trzewnego).
Węzły chłonne żołądkowe prawe i lewe. Rozmieszczone są wzdłuż krzywizny mniejszej na przebiegu tętnic żołądkowych prawej i lewej. Chłonka odpływa do węzłów chłonnych trzewnych w okolicy pnia trzewnego.
Węzły chłonne żołądkowo - sieciowe przwe i lewe. Rozciągają się wzdłuż krzywizny większej.
Węzły chłonne odźwiernikowe. Jest ich 4 - 5. są one rozmieszczone poniżej odźwiernika. Chłonka odpływa do węzłów trzewnych.
Droga limfatyczna jest najszybszą drogą przerzutową. Limfadenektomia - usunięcie węzłów chłonnych przy resekcjach.
Klasyfikacja TNM (CPS)
T - guz
N - węzeł
M - przerzut
Unerwienie żołądka
Unerwienie żołądka pochodzi od splotu trzewnego (unerwienie współczulne) i nerwu błędnego (unerwienie przywspółczulne). Gałęzie współczulne oplatają okolice pnia trzewnego (splot słoneczny). Gałęzie przywspółczulne są przedłużeniem pnia trzewnego przedniego i tylnego, wychodzą na żołądek i tworzą splot przedni i tylny. Gałęzie współczulne i przywspółczulne tworzą splot mięśniowy i splot podśluzówkowy w tkance podśluzowej. W splocie trzewnym znajdują się skupiska tworzące zwoje prawe i lewe.
Wrażenia bólowe choroby wrzodowej żołądka
Prowadzą do segmentu piersiowego 7 - 9 i zaopatruje skórę na wysokości 10 kręgu piersiowego.
1