................................................ ...................................

(oznaczenie pracodawcy) (data)

ZAPIS WYSŁUCHANIA WYJAŚNIEŃ POSZKODOWANEGO

W POSTĘPOWANIU POWYPADKOWYM

Zespół powypadkowy powołany w dniu..................do zbadania wypadku, który miał miejsce w dniu.....................o godzinie,

działając w następującym składzie:

1. .....................................................,

2. .....................................................,

3. .....................................................,

wysłuchał wyjaśnień poszkodowanego:

..........................................................................................................................

(imię i nazwisko, data oraz miejsce urodzenia)

..........................................................................................................................

(miejsce zamieszkania)

legitymującego się dowodem osobistym nr.....................wydanym przez.........................

zatrudnionym na stanowisku.............................................od dnia.....................................

Poszkodowany wyjaśnił co następuje:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że podałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku.

Po odczytaniu powyższego zapisu potwierdzam, że jest on zgodny z moimi wyjaśnieniami, co potwierdzam własnoręcznym podpisem (podstawa prawna: § 6 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Rady Ministrów z 28 lipca 1998r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy -
Dz.U. Nr 115, poz. 744 z późn. zm.).

....................................................... ......................................................

(podpisy członków zespołu) (podpis poszkodowanego)