………………………. dnia………….200.. r.

……………………………….

Imię i nazwisko pracownika

……………………………….

……………………………….

Adres zamieszkania

Do: …………………………………………………..

…………………………………………………………

Nazwa firmy

Oświadczenie pracownika opiekującego się dzieckiem do lat 4

Ja niżej podpisany oświadczam, że jestem rodzicem opiekującym się dzieckiem do lat 4, to jest córką/synem* ………………………………………, urodzoną/ym* dnia …………….r. i że zamierzam/ nie zamierzam* korzystać z uprawnień określonych w przepisach prawa pracy w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat 4 w następującym zakresie:

1. wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy ponad ośmiogodzinną normą czasu pracy,

2. wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w systemie przerywanego czasu pracy,

3. wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w godzinach nadliczbowych,

4. wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy w porze nocnej,

5. wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na delegowanie poza stałe miejsce pracy.

...............................................

(odręczny podpis pracownika)

* niepotrzebne skreślić