(pieczęć zakładu pracy)
Protokół wysłuchania Świadka
Pan(i) [...] imiona rodziców [...]
urodzony(a) [...] w [...]
zamieszkały(a) [...]
ul. [...]
Numer NIP [...] Numer Pesel [...]
zatrudniony(a) [...]
przesłuchany(a) w dniu [...]
przez [...]
w sprawie wypadku Pana(i) [...],
który wydarzył się w dniu [...] o godz. [...]
pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k., który za składanie fałszywych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, zeznaje, co następuje:
[...]
....................................................... |
|
........................................... |
(pieczątka i podpis przyjmującego zeznanie) |
|
(podpis zeznającego) |