(pieczęć zakładu pracy)

Protokół wysłuchania Świadka

Pan(i) [...] imiona rodziców [...]

urodzony(a) [...] w [...]

zamieszkały(a) [...]

ul. [...]

Numer NIP [...] Numer Pesel [...]

zatrudniony(a) [...]

przesłuchany(a) w dniu [...]

przez [...]

w sprawie wypadku Pana(i) [...],

który wydarzył się w dniu [...] o godz. [...]

pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k., który za składanie fałszywych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, zeznaje, co następuje:

[...]

.......................................................		...........................................
(pieczątka i podpis przyjmującego zeznanie)		(podpis zeznającego)