Częstoskurcz z wąskimi zespołami (przypuszczalny częstoskurcz nadkomorowy)

serca | in-i J

Bez tętna (częstość pracy serca zwykle >250 uderzeń min'

1

Synchronizowana kardiowersja prądem

stałym 100 J, 200 J, 380 J lub równoważną energią dwufazową

Częstoskurcz z wąskimi zespołami

1

Jeśli nie zrobiono tego dotąd, podać tlen i wykonać dostęp do żyły

Migotanie [ ^ przedsionków J

I

Postępować zgodnie z algorytmem AF

Drażnienie nerwu błędnego

(ostrożnie, gdy może istnieć toksyczne działanie naparstnicy,

ostre niedokrwienie lub gdy występuje szmer w tętnicy

szyjnej przy zamiarze masażu zatoki szyjnej)

Adenozyna 6 mg w szybkiej dace pojedynczej;

gdy nie ma rezultatu podać stosownie do wskazań

do 3 dawek po 12 mg w ciągu 1-2 min*

Ostrożnie stosować adenozynę w rozpoznanym zespole Wolffa-Parkinsona-White'a

Zwrócić się o pomoc eksperta

Nie

Objawy niepokojące?

• Skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mm Hg

• Ból w klatce piersiowej

• Niewydolność serca

• Częstość pracy serca > 200 uderzeń min"¹

Tak

Wybrać jeden z poniższych schematów:

- Esmolol: 40 mg w ciągu 1 min + wlew 4 mg min"*
(wstrzyknięcie dożylne można ponowić stopniowo
zwiększając dawkę do 12 mg min"¹

LUB

-Werapamil 5-10 mg dożylnie* ••

LUB

- Amiodaron 300 mg dożylnie w ciągu godziny,

w razie potrzeby można tę dawkę raz powtórzyć

LUB

- Digoksyna: dawka maksymalna 500 ng dożylnie
w ciągu 30 min, dwukrotnie

Synchronizowana kardiowersja prądem stałym" 100 J, 200 J, 380 J lub równoważną energią dwufazową

W razie potrzeby amiodaron 150 mg

dożylnie w ciągu 10 min, potem 300 mg

w ciągu godziny i powtórzyć próbę kardiowersji

Wszystkie podane dawki dotyczą osoby dorosłej o przeciętnej masie ciała. Początkowa dawka 6 mg adenozyny wykracza obecnie poza dopuszczone w W. Brytanii dawki tego leku.

"Uwaga 1: Teofilina i jej pochodne blokują działanie adenozyny. U pacjentów leczonych dipirydamolem,

karbamazepiną lub z odnerwionym sercem występuje znacznie silniejszy efekt, co może być groźne. "Uwaga 2: Kardiowersję prądem stałym zawsze wykonuje się po zastosowaniu sedacji lub znieczulenia ogólnego """'Uwaga 3: Nie stosować u pacjentów otrzymujących beta-blokery.

|yc. 12.4. Algorytm postępowania w częstoskurczu z wąskimi zespołami

130

Po podaniu tlenu i założeniu dostępu do żyły u pa­cjenta z częstoskurczem z wąskimi zespołami QRS i obecnością tętna, należy najpierw próbować metod zwiększających napięcie nerwu błędnego (ryc. 12.4). Przez stymulację nerwu błędnego można osiągnąć zwolnienie częstości pracy serca i przerwać często­skurcz nadkomorowy nawet w 25% przypadków.

• Próba Valsalvy (nasilony wydech przy zamkniętej
  głośni) w ułożeniu na plecach okazuje się często
  metodą najskuteczniejszą. Praktyczny sposób wy­
  konania tej próby bez szczegółowych wyjaśnień
  polega na poleceniu pacjentowi dmuchania do
  20-mililitrowej strzykawki z siłą wystarczającą do
  odepchnięcia tłoka. Oczywiście nie jest to możli­
  we, ale podczas takiej czynności nieświadomie
  pacjent wykonuje próbę Valsalvy.

• Masaż zatoki szyjnej bywa również skuteczny,
  nie wolno go jednak wykonywać w obecności
  szmeru nad tętnicą szyjną. Rozerwanie blaszki
  r/iiażdżycowej zagrażałoby zatorem w krążeniu
  mózgowym, a więc udarem.

Energiczne próby wzmożenia napięcia nerwu błędne­go, które prowadzą do nagłej bradykardii, mogą wy­zwolić migotanie komór u pacjentów z ostrym niedo­krwieniem mięśnia sercowego lub toksycznymi obja­wami po naparstnicy.

Gdy zawodzą metody pobudzania nerwu błędnego, następnym krokiem jest podanie adenozyny. Adeno­zyna to występujący w warunkach naturalnych nu-kleotyd purynowy. Lek ten zwalnia przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym, natomiast wywie­ra niewielkie działanie na inne komórki mięśnia ser­cowego czy drogi przewodzące. Jest on bardzo sku­teczny, gdy chodzi o przerwanie napadowego często­skurczu nadkomorowego z obecnością pętli re-entry, przebiegających przez węzeł przedsionkowo-komoro-wy. W innych odmianach częstoskurczu z wąskimi zespołami, adenozyna ujawnia podstawowy rytm przedsionkowy dzięki zwolnieniu odpowiedzi komór. Lek ma wyjątkowo krótki okres półtrwania — rzędu 10-15 sekund, trzeba go zatem podawać w szybkim bolusie dożylnie i po podaniu leku podać bolus pły­nu. Najmniejsza dawka, która ma szansę działania, wynosi 6 mg (co jest wartością wyższą niż dotych­czas zalecane dawki początkowe), a przy braku efe­ktu można podać do trzech dawek, każdą kolejną po 12 mg, stosowaną co 1-2 minuty. Pacjentów na­leży uprzedzić o chwilowych nieprzyjemnych działa­niach ubocznych, w szczególności nudnościach, ude­rzeniu krwi do głowy i dyskomforcie w klatce piersio­wej. W części krajów europejskich adenozyna nie jest używana, lecz jej alternatywą jest trifosforan ade-

nozyny (ATP). W paru krajach europejskich żaden z tych preparatów nie jest dostępny na rynku i trze­ba wtedy — zgodnie z miejscowymi standardani — sięgnąć po leki wymienione w niższej części algoryt­mu. Teofilina i związki pokrewne blokują działanie adenozyny. U pacjentów otrzymujących dipirydamol lub karbamazepinę, jak też i u posiadających serce odnerwione, może wystąpić bardzo nasilony, a na­wet bardzo niebezpieczny efekt podania adenozyny. W obecności zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) zablokowanie przez adenozynę przewodze­nia przez węzeł przedsionkowo-komorowy może do­prowadzić do wzmocnienia przewodzenia przez dro­gę dodatkową. W obecności nadkomorowych zabu­rzeń rytmu zagraża to wywołaniem niebezpiecznie szybkiej czynności komór. Rzadko w obecności ze­społu WPW adenozyna może wzbudzić migotanie przedsionków towarzyszące niebezpiecznie szybkiej czynności komór (z przyczyn, o których była mowa wyżej).

Jeśli metody wzmagania napięcia nerwu błędnego ani adenozyna nie przynoszą rezultatu, trzeba za­sięgnąć rady specjalisty i ocenić pacjenta pod wzglę­dem wystąpienia objawów niepokojących. Gdy zwię­kszenie napięcia nerwu błędnego lub podanie adeno­zyny zwolni czynność serca w stopniu, w którym ujawni się migotanie przedsionków, należy kontynuo­wać postępowanie zgodnie z algorytmem AR Do ob­jawów niepokojących, jakie mogą towarzyszyć czę­stoskurczowi z wąskimi zespołami QRS, zalicza się:

• skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mm Hg

• ból w klatce piersiowej

• niewydolność serca

• częstość pracy serca powyżej 200 uderzeń min-¹

W razie wystąpienia objawów niepokojących pacjen­towi należy podać środki sedacyjne i podjąć próbę kardiowersji energią 100 J, 200 J i 360 J, gdy stosu­je się prąd jednofazowy, lub równoważną energią dwufazową. Jeśli nie odnosi to skutku, kardiowersję należy powtórzyć po podaniu amiodaronu w dawce 150 mg dożylnie w ciągu 10 minut, po czym w razie potrzeby można przez kolejną godzinę podać jesz­cze 300 mg.

Gdy nie stwierdza się objawów niepokojących, moż­na zastosować jeden lub kilka leków antyarytmicz-nych, zależnie od ich dostępności lub lokalnie obo­wiązujących zasad. Najczęściej są to esmolol, wera-pamil, amiodaron, lub też digoksyna. Na tym etapie korzystanie z 12-odprowadzeniowego EKG ułatwia

kierowanie dalszą terapią. Werapamilu nie należy stosować w zespole WPW. Potencjalnie groźna jest interakcja pomiędzy werapamilem a lekami blokują­cymi receptory beta, zwłaszcza jeśli obydwa te pre­paraty stosuje się dożylnie.

PODSUMOWANIE

• Zagrażające życiu zaburzenia rytmu mogą wy­
  magać leczenia, by nie dopuścić do ponowne­
  go zatrzymania krążenia lub by odzyskać sta­
  bilność hemodynamiczną po skutecznej resu­
  scytacji

• Wybór leczenia zależy od charakteru zabu­
  rzeń rytmu oraz stanu pacjenta (objawów nie­
  pokojących)

• Już we wczesnej fazie leczenia należy zwró­
  cić się o pomoc do specjalistyczną.

132

Nagłe zatrzymanie krążenia w sytuacjach szczególnych

Rozdział 13

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

— jak modyfikować metody resuscytacji

w szczególnych okolicznościach uwarunkowa­nych:

• hipotermią

• podtopieniem

• zatruciem

• ciążą

• porażeniem prądem

• reakcją anafiiaktyczną

• ostrym napadem ciężkiej astmy

• urazem

Wstęp

W poniższym rozdziale omówiono sytuacje, w któ­rych zespół resuscytacyjny powinien modyfikować swe działania stosownie do szczególnych okoliczno­ści, w jakich się działa. W wielu sytuacjach ujawnie­nie wczesnych objawów i równie wczesne podjęcie działań korekcyjnych może zapobiec zatrzymaniu krążenia. Opisane poniżej sytuacje dotyczą dużego odsetka nagłych zatrzymań krążenia w młodszej gru­pie wiekowej, w której na ogół nie ma współistnieją­cych chorób układu krążenia i oddychania. Wczesna i skuteczna resuscytacja może wówczas przynieść dobre efekty, zwłaszcza jeśli uda się nie dopuścić do zatrzymania krążenia.

Hipotermią

DEFINICJA

O hipotermii mówi się, gdy temperatura głęboka cia­ła spadnie poniżej 35°C. Hipotermię można podzielić na łagodną (35 do 32°C), umiarkowaną (32 do 30°C) lub głęboka (poniżej 30°C). Może do niej dojść u pacjentów z prawidłową termoregulacją, gdy są oni poddani działaniu zimna, zwłaszcza w połą­czeniu z dużą wilgotnością lub wiatrem, bądź też wskutek zanurzenia w zimnej wodzie. W warunkach

upośledzonej termoregulacji, np. u osób w pode­szłym wieku i bardzo małych dzieci, hipotermią mo­że wystąpić już przy niewielkim działaniu zimna. Ry­zyko hipotermii jest większe po spożyciu niektórych leków lub alkoholu, w chorobie, po urazie lub z po­wodu zaniedbania. Hipotermią zdarza się we wszy­stkich porach roku i — jak się wydaje — częstość ta­kich przypadków nie zależy tylko od temperatury oto­czenia. Hipotermię można podejrzewać na podsta­wie wywiadu lub już po krótkim badaniu nieprzyto­mnego pacjenta, natomiast do pomiaru głębokiej temperatury ciała dla potwierdzenia rozpoznania trze­ba dysponować specjalnym termometrem o niskiej skali (pomiaru dokonuje się w przełyku, w odbytnicy lub na błonie bębenkowej).

DECYZJA O PODEJMOWANIU RESUSCYTACJI

Często rozróżnienie głębokiej hipotermii i śmierci nie jest łatwe. Trzeba się wystrzegać stwierdzenia zgo­nu u osoby w hipotermii, gdyż już samo obniżenie ciepłoty ciała może spowodować, że tętno będzie bardzo wolne, słabo wyczuwalne i nieregularne, zaś ciśnienie tętnicze będzie nieoznaczalne. Hipotermią może wywierać działanie ochronne na mózg i narzą­dy ważne dla życia, a towarzyszące jej zaburzenia rytmu są potencjalnie odwracalne zarówno przed ogrzaniem, jak i po ogrzaniu ciała. Mózg może wy­trzymać do 10 razy dłuższy okres zatrzymania krąże­nia, gdy ciepłota ciała wynosi 18°C w porównaniu z ciepłotą 37°C. Rozszerzenie źrenic może być wyni­kiem rozmaitych stanów i nie wolno objawu tego tra­ktować jako oznaki śmierci.

Przy pierwszym kontakcie z przypadkiem NZK u oso­by w hipotermii przebywającej w zimnym środowi­sku, nie zawsze łatwe jest rozróżnienie czy hipoter­mią ma charakter pierwotny czy wtórny. Do zatrzy­mania krążenia mogłoby dojść wskutek pierwotnej hi­potermii lub też hipotermią jest zjawiskiem wtórnym po zatrzymaniu krążenia u osoby o ciepłocie prawid­łowej (np. zatrzymanie krążenia w następstwie niedo­krwienia mięśnia sercowego u osoby narażonej na działanie zimna).

Nie należy rozpoznawać śmierci do chwili, gdy pa­cjenta się ogrzeje lub gdy próby podwyższenia głę­bokiej temperatury ciała się nie powiodą; może to oznaczać, że resuscytacja powinna trwać długo. W warunkach przedszpitalnych resuscytację wolno przerwać tylko wówczas, gdy u pacjenta istnieją ob-

133

rażenia w sposób oczywisty śmiertelne lub gdy ciało jest całkowicie zamarznięte, co uniemożliwia próby resuscytacji. Decyzja o przerwaniu prób resuscytacji u osoby w stanie hipotermii opiera się na ocenie kli­nicznej.

Przebieg resuscytacji

Do pacjenta w stanie hipotermii stosują się wszy­stkie zasady wykonywania BLS i ALS.

— Oczyścić, udrożnić i utrzymać drożność dróg od­
dechowych, jeśli nie występują samoistne próby
oddychania — podjąć wentylację płuc pacjenta
wysokimi stężeniami tlenu. Ewentualnie ostroż­
nie dokonać intubacji tchawicy, gdy wynika to ze
wskazań zawartych w algorytmie ALS. Tlen powi­
nien być w miarę możliwości ogrzany (40-46°C)

i nawilżony.

— Kontrolować tętno na dużej tętnicy, a gdy są mo­
żliwość/— ocenić krzywą EKG w ciągu 1 minuty
i sprawdzić, czy są oznaki życia, zanim podejmie
się decyzję, że nie występuje rzut serca. Jeśli

w oddziale doraźnej pomocy możliwe jest wyko­nanie badania dopplerowskiego, można się nim posłużyć do stwierdzenia czy istnieje obwodowy przepływ krwi.

f- W trakcie prowadzenia resuscytacji potwierdzić hipotermię korzystając z termometru o niskiej skali. Wydaje się, że najlepszą metodą monitoro­wania głębokiej temperatury ciała w sposób stały jest wprowadzenie do przełyku czujnika termome­tru, zwłaszcza w okresie ogrzewania zaintubowa-nego pacjenta.

Częstość wentylacji i uciskania klatki piersiowej jest taka, jak u pacjenta w normotermii. Hipotermia może być powodem sztywności ściany klatki piersiowej, co utrudnia wentylację i uciskanie. Celem jest wentyla­cja płuc objętością wystarczającą do widocznego unoszenia się klatki piersiowej, oraz uciskanie klatki piersiowej (mostka) na głębokość 4-5 cm. U pacjen­ta w hipotermii szczególnie ważne jest wykonanie ka-niulacji jednej z żył centralnych lub dużej żyły obwo­dowej. Serce w stanie hipotermii może źle reagować na leki, na stymulację z rozrusznika i na próby defi­brylacji. Metabolizm środków farmakologicznych jest zwolniony, może więc dochodzić do ich kumulacji w krążeniu obwodowym — aż do poziomu toksycz­nego, szczególnie gdy podaje się je wielokrotnie u osoby w głębokiej hipotermii. Zmniejszona jest też skuteczność leków w miejscu ich działania. Z tego względu często nie podaje się adrenaliny i innych środków aż do chwili, gdy pod wpływem ogrzewania

temperatura głęboka ciała wzrośnie do ponad 30°C. Podając leki po osiągnięciu tej temperatury zwykłe odstępy pomiędzy dawkami należy podwoić i stoso­wać najniższe zalecane dawkowanie. W miarę po­wrotu ciepłoty ciała pacjenta do normy, przechodzi się na standardowe schematy stosowania leków.

ZABURZENIA RYTMU

W miarę spadku głębokiej temperatury ciała brady-kardia zatokowa zamienia się w migotanie przedsion­ków, po którym dochodzi do migotania komór (VF), aż wreszcie następuje asystolia. Trzeba się kiero­wać standardowymi schematami postępowania. Mi­gotanie komór może nie reagować na defibrylację, gdy temperatura głęboka wynosi mniej niż 30°C. Je­śli pierwsze trzy wyładowania nie odnoszą skutku, z kolejnymi trzeba zaczekać do chwili wzrostu ciepło­ty głębokiej ponad 30°C. Trzeba natomiast kontynuo­wać resuscytację krążeniowo-oddechową, a próby defibrylacji ponowić po ogrzaniu pacjenta.

Zaburzenia rytmu poza migotaniem komór mają ten­dencję do samoistnego ustępowania w miarę wzro­stu ciepłoty głębokiej ciała i zwykle nie wymagają natychmiastowego leczenia. Bradykardia w ciężkie! hipotermii jest zjawiskiem fizjologicznym, nie ma więc wskazań do elektrostymulacji serca, chyba że bradykardia utrzymuje się mimo ogrzania.

Wszystkie zabiegi u pacjentów w hipotermii wymaga­ją szczególnej ostrożności. Brutalne obchodzenie się z pacjentem, zbyt energiczne uciskanie klatki piersio­wej czy nawet takie zabiegi jak intubacja tchawicy, mogą wzywoli migotanie komór. Ryzyko takie nie po­winno jednak opóźniać podejmowania resuscytacji ani ostrożnie wykonanej intubacji.

OGRZEWANIE

Ogólne zasady ratowania wszystkich ofiar hipotermii polegają na usunięciu ze środowiska zimna, zapobie­ganiu dalszej utracie ciepła i szybkim przekazaniu do szpitala. Gdy tylko istnieją po temu warunki, nale­ży z pacjenta zdjąć zimne lub wilgotne ubranie pod warunkiem jednak, że na zewnątrz jest ciepło (25°C) i nie ma wiatru. Ofiarę należy osuszyć i przykryć ko­cami.

Ogrzewanie może się odbywać w sposób bierny al­bo czynny zewnętrzny lub czynny wewnętrzny (ogrzewanie głębokie). Szybkość ogrzewania pacjen­ta winna odpowiadać szybkości następowania hipo­termii. W rzeczywistości jest to często trudne do oce­ny. Bierne ogrzewanie polega na otulaniu kocami i umieszczeniu w ogrzanym pomieszczeniu, jednak

134

taki sposób jest przydatny tylko u osób przytomnych w łagodnej hipotermii. W ciężkiej hipotermii, zwłasz­cza połączonej z zatrzymaniem krążenia, konieczne jest czynne ogrzewanie, które jednak nie może opóź­niać transportu do szpitala, gdzie są dostępne skute­czniejsze metody ogrzewania. Opisano szereg ta­kich metod, choć nie ma dotąd opublikowanych ba­dań klinicznych, które wiązałyby rezultat końcowy z określonymi metodami ogrzewania. Można wśród nich wymienić stosowanie ogrzewanych i nawilżo­nych gazów oraz płukanie ciepłymi płynami (o tem­peraturze 40°C) żołądka, jamy otrzewnej, jamy opłu­cz^ czy pęcherza moczowego. W przypadkach za­trzymania krążenia i hipotermii preferowaną metodą czynnego ogrzewania od wewnątrz jest zastosowa­nie krążenia pozaustrojowego, gdyż zapewnia ono równocześnie krążenie krwi, natlenienie i wentylację w trakcie stopniowego podwyższania głębokiej cie­płoty ciała. Niestety możliwości zastosowania krąże­nia pozaustrojowego są ograniczone i można korzy­stać z kombinacji wymienionych wyżej metod. Alter-natywnfe ogrzewanie pozaustrojowe polega na podję­ciu ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej i ogrzewaniu pły­nów, którymi uzupełnia się objętość. Skuteczne mo­że się też okazać czynne ogrzewanie zewnętrzne wykorzystujące ogrzane powietrze.

Prawdopodobnie w trakcie ogrzewania konieczne bę­dzie podawanie dużej ilości płynów w związku z po­większaniem się przestrzeni naczyniowej w miarę rozszerzania się naczyń. Wszystkie podawane dożyl­nie płyny należy przedtem ogrzać. Ważne jest sta­ranne monitorowanie hemodynamiczne (ciągły po­miar ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żyl-nego), w związku z czym najlepiej pacjentów takich umieścić,w oddziale intensywnej opieki medycznej.

Badania dodatkowe obejmują regularne wykonywa­nie gazometrii i oznaczanie poziomu elektrolitów, gdyż w trakcie ogrzewania mogą występować szyb­kie zmiany tych parametrów. Ogrzewaniu może towa­rzyszyć hiperkaliemia. U części pacjentów może w trakcie ogrzewania istnieć potrzeba stosowania płynów z zawartością glukozy, by nie dopuścić do hi-poglikemii.

Urządzenia do gazometrii dokonują pomiaru gazów we krwi w temperaturze 37°C. Do wartości gazome-trycznych trzeba zatem wprowadzić poprawkę na temperaturę, gdyż gazy są bardziej rozpuszczalne we krwi przy niższych temperaturach. W celu inter­pretacji tak poprawionych wartości wyniki, należy po­równywać z wartościami prawidłowymi dla danej cie­płoty ciała. Łatwiej zatem interpretować wyniki gazo­metrii bez wprowadzania poprawki, gdyż wtedy po­równuje się je tylko z dobrze znanymi wartościami

prawidłowymi dla 37°C. Upraszcza to też porówny­wanie wyników kolejnych badań gazometrycznych w trakcie ogrzewania pacjenta.

Hipotermia u osób w podeszłym wieku jest często związana z pierwotną chorobą lub urazem. Po skute­cznej resuscytacji już we wczesnej fazie należy oce­nić czynność tarczycy.

ROKOWANIE

Nawet po długotrwałym zatrzymaniu krążenia z po­wodu hipotermii możliwy jest pełny powrót do zdro­wa bez ubytków neurofogfcznycn, gayz nipotermra

zapewnia ochronę mózgowi. Niekorzystnego wyniku można się spodziewać gdy temperatura głęboka jest bardzo niska, a ofiara zdarzenia cierpi na choroby współistniejące.

Zanurzenie i podtopienie

DEFINICJA

Najczęściej chodzi o zanurzenie lub podtopienie w wodzie. O zanurzeniu mówi się, gdy głowa ofiary znajduje się nad wodą, a głównym problemem jest hipotermia i niestabilność układu krążenia. U ofiary podtopienia w wodzie (gdy głowa znajduje się pod jej powierzchnią) główne problemy są wtórnym nastę­pstwem asfiksji i hipoksji. Zatrzymanie krążenia jest zwykle zjawiskiem wtórnym. O utonięciu mówi się, gdy w rezultacie podtopienia stwierdza się zgon przed upływem 24 godzin od tego wydarzenia. Po ta­kim okresie dochodzi do śmierci, którą określa się ja­ko „śmierć związaną z utonięciem".

DECYZJA O PODJĘCIU RESUSCYTACJI

W literaturze opisuje się skuteczną resuscytację z pełnym powrotem funkcji neurologicznych po długo­trwałym podtopieniu w bardzo zimnej wodzie. W tych warunkach przez pewien czas może być za­chowane krążenie mózgowe, zwłaszcza u dzieci. Wobec tego należy na miejscu wypadku podjąć resu­scytację, jeśli nie ma oczywistych śmiertelnych obra­żeń ciała, zmian gnilnych ani stężenia pośmiertnego. BLS i ALS trzeba prowadzić dłużej niż zwykle. Jeśli stwierdza się hipotermię, podejmuje się działania we­dług wcześniej omówionych wytycznych. Opisano utrzymanie przy życiu 2-letniego dziecka po 66-minu-towym podtopieniu w wodzie o temperaturze 5C. Ko­bieta w wieku lat 29 odzyskała pełną funkcję neurolo­giczną po resuscytacji z powodu długotrwałego za­trzymania krążenia, spowodowanego przypadkowym oziębieniem do poziomu 13,7°C.

135

W przypadkach zanurzenia lub podtopienia w wo­dzie o temperaturze niższej niż 25°C istnieje znacz­ne ryzyko wystąpienia hipotermii. W następstwie pod­topienia hipotermia może mieć charakter pierwotny lub wtórny. Gdy doszło do niego w lodowatej wodzie (poniżej 5°C), hipotermia występuje szybko i stanowi pewną ochronę przed hipoksją. Takie działanie ochronne obserwuje się zwykle tylko u małych dzie­ci. Hipotermia może też stanowić powikłanie wtórne. Do pierwotnego zatrzymania krążenia mogło dojść z powodu innych czynników (np. niedokrwienia mięś­nia sercowego w trakcie pływania), a hipotermia na­stępuje po podtopieniu i NZK. U części pacjentów podtopienie może mieć związek z napadem padacz­kowym lub spożyciem alkoholu.

Kluczową informacją, która ułatwia podjęcie świado­mej decyzji, jest czas trwania podtopienia, temperatu­ra wody oraz początkowy rytm EKG.

PRZEBIEG AKCJI RATUNKOWEJ

Jest niezmiernie ważne, by ratownicy zadbali naj­pierw o swoje bezpieczeństwo i sprowadzali do mini­mum ryzyko w trakcie docierania do ofiary zdarzenia czy wyciągania jej z wody. Ratownicy powinni pod- . jąć próbę wykorzystania łodzi, tratwy, deski surfingo­wej czy innego pływającego urządzenia by dotrzeć do poszkodowanego. Konieczne jest zachowanie naj­wyższej podejrzliwości co do uszkodzenia rdzenia kręgowego. O uszkodzenie głowy lub szyi jest łatwo, zwłaszcza podczas wypadków związanych z upra­wianiem sportów wodnych czy skoków do wody. Z tego względu w trakcie akcji ratowniczej trzeba się starać o unieruchomienie kręgosłupa. Po długotrwa­łym zanurzeniu w wodzie wyciąganie poszkodowane­go w pozycji pionowej może prowadzić do zapaści krążeniowej. W warunkach idealnych ofiara powinna być układana w pozycji poziomej lub głową do dołu. Można to osiągnąć układając poszkodowanego na plecach na sztywnej desce, zanim usunie się ją z wody.

RESUSCYTACJA

Podstawowe znaczenie dla przeżycia ma natychmia­stowe podjęcie resuscytacji na miejscu zdarzenia. Nie są konieczne żadne modyfikacje BLS, trzeba jed­nak podkreślić znaczenie pewnych elementów. Po­stępowanie jest jednakowe, niezależnie od tego, czy do podtopienia doszło w wodzie morskiej czy w wo­dzie słodkiej.

— Gdy podejrzewa się uszkodzenie rdzenia kręgo­wego, trzeba udrożnić drogi oddechowe przez wysunięcie żuchwy, nie zaś przez odginanie gło-

wy i żuchwy. Kręgosłup pacjenta należy unieru­chomić specjalnym kołnierzem i deską lub ich odpowiednikami.

• Oddechy ratownicze są niemal niemożliwe do
  prowadzenia u osoby bez podparcia, zanurzonej
  w głębokiej wodzie. Tylko bardzo doświadczeni
  ratownicy potrafią wykonywać wdech za pomocą
  specjalnych technik, jednak nie powinno to opóź­
  niać wyciągnięcia poszkodowanego z wody. Od­
  dechy ratownicze można podejmować natych­
  miast po dotarciu ratownika na płytką wodę lub
  wyciągnięciu ofiary z wody. Ratownik ma często
  trudności z zaciśnięciem nosa ofiary, podtrzymy­
  waniem głowy i udrożnieniem w typowy sposób
  dróg oddechowych; jako alternatywy dla wentyla­
  cji usta-usta można próbować oddychania usta-
  nos.

• Natychmiast po wyjęciu poszkodowanego na
  brzeg trzeba skontrolować drogi oddechowe

i usunąć z nich ciała obce ręką lub ssakiem, jeśli ma się takie możliwości. Nie ma potrzeby usuwa­nia wody z dróg oddechowych przed podjęciem BLS. U części poszkodowanych wskutek zatrzy­mania oddechu i kurczu głośni zaraz po podto­pieniu („suche utonięcie"), nie dochodzi do aspi­racji wody. W najgorszym razie do płuc przed­ostaje się tylko niewielka ilość wody, która szyb­ko ulega wchłonięciu do krążenia. Pochylanie pa­cjenta głową w dół nie sprzyja usuwaniu wody ani wydzieliny z płuc, a może doprowadzić do wymiotów. Nie należy też wykonywać uciskania brzucha jako próby usunięcia wody z żołądka lub z płuc.

Podczas resuscytacji ofiar podtopienia bardzo często dochodzi do wymiotów. Należy wówczas odwrócić głowę ofiary w bok i usunąć wymiociny ręką lub ssakiem. W razie podejrzenia obrażeń kręgosłupa pacjenta należy obracać na bok z za­chowaną stabilizacją kręgosłupa lub przechylać na desce ortopedycznej. Nieprzytomnych pacjen­tów należy już we wczesnej fazie zaintubować. Wszyscy pacjenci wymagają wczesnego podania 100% tlenu, gdyż bardzo prawdopodobna jest głęboka hipoksemia.

Podtopieniu często towarzyszy hipotermia, trzeba więc poświęcić nieco więcej czasu (1 minutę) na ocenę zachowanego krążenia. Do pacjentów w hipotermii spowodowanej podtopieniem stosu­jemy zasady opisane w poprzednim dziale. Uci­skanie klatki piersiowej nie jest możliwe dopóki poszkodowany znajduje się w wodzie, trzeba je jednak podjąć w zwykły sposób gdy tylko będą

136

po temu warunki. Zaburzenia rytmu leczy się sto­sownie do wytycznych.

— Podtopienie wywołuje zaburzenia w wielu ukła­
dach ustroju, wobec czego pacjentów takich nale­
ży leczyć w oddziałach intensywnej terapii. Istnie­
je u nich znaczne ryzyko ostrego uszkodzenia
płuc, które może się rozwinąć w ostry zespół za­
burzeń oddechowych (ARDS). Dla ochrony płuc
konieczne bywa podjęcie wspomagania oddycha­
nia przy użyciu ciągłego dodatniego ciśnienia

w drogach oddechowych (CPAP) lub wentylacji wspomaganej. W trakcie długotrwałego zanurze­nia w wodzie jej ciśnienie hydrostatyczne wywie­ra efekt „ściskania", co zmniejsza objętość krwi krążącej. Po wyjęciu z wody utrata tego „ucisku hydrostatycznego" może powodować zapaść krą­żeniową wskutek hipowolemii. Dożylne podawa­nie płynów należy prowadzić ostrożnie kierując się oceną kliniczną i monitorowaniem hemodyna­micznym, by nie dopuścić do obrzęku płuc.

/

— Wprowadza się sondę żołądkową w celu odbar-

czenia i opróżnienia żołądka.

— Z badań dodatkowych należy wymienić badanie
rentgenowskie klatki'piersiowej, 12-odprowadze-
niowe EKG oraz gazometrię krwi tętniczej. Nale­
ży też oznaczyć poziom glukozy i elektrolitów we
krwi.

DALSZE POSTĘPOWANIE I ROKOWANIE

Najlepszy rezultat końcowy osiąga się zwykle u pa­cjentów z zachowanym samoistnym krążeniem i od­dychaniem, jeśli w porę dotrą oni do szpitala. Prze­dłużoną resuscytację (trwającą nawet do trzech go­dzin) przeżywa bardzo mały odsetek pacjentów. Nie ma dowodów, by stosowanie sterydów lub barbitura­nów poprawiało ostateczny wynik neurologiczny. Antybiotyki stosuje się tylko, gdy są cechy zakażenia.

U pacjentów, u których nie doszło do zatrzymania krążenia, trzeba się można wypisać po 6-godzinnej obserwacji pod warunkiem, że:

• w badaniu fizykalnym nie ma nieprawidłowości,
  nie ma gorączki, kaszlu ani zaburzeń oddychania

• przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym
  prężność tlenu we krwi tętniczej jest prawidłowa

• w badaniu klatki piersiowej nie stwierdza się od­
  chyleń od normy, a zdjęcie rentgenowskie klatki
  piersiowej nie wykazuje zmian nie występują żad­
  ne niepokojące objawy.

Pacjenta wypisuje się zalecając mu ponowne zgło­szenie się do lekarza w razie wystąpienia objawów ze strony układu oddechowego.

Przedawkowanie leków i zatrucia

Zatrucia rzadko doprowadzają do nagłego zatrzyma­nia krążenia, są jednak jedną z głównych przyczyn śmierci u pacjentów poniżej 40. roku życia. W tej grupie wiekowej jest to również najczęstsza przyczy­na śpiączki nie związanej z urazem. Zatrucia samo­bójcze środkami terapeutycznymi lub uzależniający­mi stanowią główną przyczynę hospitalizacji. Przy­padkowe zatrucia zdarzają się najczęściej wśród dzieci. Rzadko chodzi o zatrucia przestępcze. Niekie­dy nie od razu można stwierdzić, czy utrata przyto­mności lub zatrzymanie krążenia jest następstwem zatrucia. Istotne jest więc wykluczenie takiej przyczy­ny śpiączki.

Ekspozycja na środki chemiczne lub promieniowanie w wielkiej skali może powstać w wyniku wypadków przemysłowych lub działań wojennych. W takich przypadkach istotne jest, by ratownicy nie narażali się na niebezpieczeństwa związane ze skażeniem. Trzeba korzystać z odpowiednich środków ochrony osobistej. Odkażanie i przenoszenie ofiar wypadku w bezpieczne miejsce należy zwykle do służb spe­cjalnych.

RESUSCYTACJA

Podstawą postępowania w zatruciach samobójczych („przedawkowanie") jest leczenie podtrzymujące oparte na zasadzie A,B,C, które ma na celu zapobie­ganie zatrzymaniu krążenia i oddychania w nadziei, że w tym czasie dojdzie do usunięcia substancji z ustroju. Częstą przyczyną śmierci jest niedrożność dróg oddechowych i zatrzymanie oddychania, jako wtórny rezultat zaburzenia przytomności. Zatrucia sa­mobójcze mają często związek z nadmiernym spoży­ciem alkoholu.

— Po udrożnieniu i oczyszczeniu dróg oddecho­wych sprawdza się obecność oddychania i tętna. Przy zatruciu niektórymi substancjami, jak cyjan­ki, siarkowodór, substancje żrące lub fosforoor­ganiczne (patrz rozdział 4), trzeba zrezygnować z resuscytacji metodą usta-usta. Płuca pacjenta wentyluje się przy użyciu maski kieszonkowej lub zestawu maski twarzowej, stosując najwy­ższe możliwe stężenie tlenu. Ostrożność trzeba zachować w przypadkach zatrucia parakwatem, gdyż wysokie stężenia tlenu mogą nasilać uszko­dzenie płuc.

137

• W znacznym odsetku zatruć dochodzi do aspira­
  cji treści pokarmowej do płuc. W związku z tym
  u nieprzytomnych pacjentów, którzy utracili odru­
  chy obronne dróg oddechowych, zalecane jest
  wczesne wykonanie intubacji tchawicy. By zmniej­
  szyć ryzyko aspiracji stosuje się tak zwaną szyb­
  ką indukcję, wraz z uciskiem na chrząstkę pier-
  ścieniowatą. Najlepiej, by wykonał to wyszkolony
  anestezjolog iub osoba dysponująca odpowied­
  nim doświadczeniem.

• W NZK podejmuje się BLS i ALS. Aktywność ele­
  ktryczna bez tętna (PEA) jest zwykle nastę­
  pstwem zażycia leków wywierających ujemne
  działanie inotropowe, lecz wiąże się ze znacznie
  lepszym rokowaniem niż PEA spowodowana pier­
  wotnymi przyczynami sercowymi.

• W tachyarytmiach zagrażających życiu wskazane
  jest wykonanie kardiowersji z wyjątkiem przypad­
  ków torsades de pointes (patrz niżej).

• Hipotensja polekowa jest zjawiskiem częstym

w zatruciach samobójczych. Zwykle reaguje ona na wypełnianie łożyska płynami, czasem jednak potrzebne jest zastosowanie leków inotropowych.

• W trakcie resuscytacji trzeba podjąć starania, by
  zidentyfikować truciznę (lub trucizny). Zwykle
  ważnych informacji mogą dostarczyć krewni ofia­
  ry, przyjaciele i zespół karetki pogotowia. Bada­
  nie pacjenta też może ujawnić pewne poszlaki
  diagnostyczne (woń, ślady ukłuć igłą, resztki tab­
  letek, cechy zniszczenia tkanek w jamie ustnej).

• W Wielkiej Brytanii można uzyskać specjalisty­
  czną pomoc dotyczącą konkretnych działań tera­
  peutycznych pod odpowiednim numerem telefoni­
  cznym. Podobne służby istnieją w wielu innych
  krajach europejskich*. Podobną informację moż­
  na uzyskać w internecie (TOXBASE®) pod adre­
  sem http://www.spib.axl.co.uk

'W Polsce istnieją Ośrodki Informacji Toksykologicznej, należy zapoznać się z regionalnym numerem telefonu.

SWOISTE DZIAłANIA TERAPEUTYCZNE

W zatruciach można sformułować niewiele konkre­tnych wskazówek terapeutycznych, które byłyby przy­datne w sytuacjach doraźnych. Nacisk należy poło­żyć na podtrzymywanie podstawowych czynności ży­ciowych, natlenienie, wyrównywanie zaburzeń kwaso-wo-zasadowych i elektrolitowych.

Inne działania terapeutyczne polegają na próbach ograniczenia wchłaniania trucizny, przyspieszaniu jej

eliminacji oraz podawania swoistych odtrutek.

• Płukanie żołądka z dodatkiem węgla aktywowane­
  go ma uzasadnienie do 1 godziny po zażyciu tru­
  cizny. Na ogół wykonuje się ten zabieg po zaintu-
  bowaniu tchawicy. Późne płukanie żołądka ma
  niewielki wpływ na wchłaniane substancji trują­
  cej, a nawet może ją przemieścić do dalszych
  odcinków przewodu pokarmowego.

• Przyspieszanie usuwania trucizny z ustroju moż­
  na uzyskać stosując hemodializę lub hemoperfu-
  zję.

• Do skutecznych swoistych antidotów zalicza się
  między innymi: N-acetylocysteina w zatruciu
  paracetamolem; atropina w wysokich dawkach
  w zatruciach fosforoorganicznymi środkami owa­
  dobójczymi; azotyn sodowy, tiosiarczan sodu lub
  EDTA w zatruciu cyjankami; swoiste dla digoksy-
  ny przeciwciała w zatruciu digoksyną; flumazenil
  w zatruciu benzodiazepinami; nalokson w zatru­
  ciach opioidami.

Trójcykliczne leki antydepresyjne

Zatrucia samobójcze trójcyklicznymi lekami anty­depresyjnymi zdarzają się często i mogą prowadzić do drgawek i zaburzeń rytmu serca. Zagrożenie dla życia istnieje w ciągu pierwszych 6 godzin po zaży­ciu leków. Poszerzenie zespołów QRS (ponad 0,16 s) wskazuje na zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu. Wodorowęglan sodu może zapewniać pewną ochro­nę mięśnia sercowego i zapobiegać zaburzeniom ryt­mu u osób szczególnie zagrożonych.

Opioidy

Przedawkowanie opioidów powoduje depresję oddy­chania, szpilkowate zwężenie źrenic i śpiączkę. Po przedawkowaniu petydyny mogą wystąpić drgawki. Swoistym antagonistą opioidów jest nalokson (patrz rozdział 9). Zalecana dawka wynosi 0,4-0,8 mg do­żylnie (lek podaje się powoli i stosownie do uzyska­nego efektu) lub 0,8 do 1,2 mg domięśniowo lub podskórnie (co jest łatwiejsze u narkomanów z trud­nymi do wkłucia żyłami). Czas działania naloksonu jest krótszy (45-70 minut) niż opioidów (do kilku go­dzin), mogą więc być potrzebne kolejne dawki.

Kokaina

W zatruciu kokainą, wskutek nadmiernej stymulacji współczulnej, mogą wystąpić: częstoskurcz, przełom nadciśnieniowy i niedokrwienie mięśnia sercowego. Środkami pierwszego rzutu są podawane dożylnie

138

małe dawki benzodiazepin (midazolam, diazepam, lo-razepam). Azotany wykorzystuje się jako terapię dru­giego rzutu, przeciwdziałającą niedokrwieniu mięśnia sercowego. Częstoskurcz i nagłe skoki ciśnienia tę­tniczego spowodowane toksycznym działaniem kokai­ny łagodzi się podawaniem labetaloiu (blokera recep­torów alfa i beta).

Bradykardie polekowe

Mogą one reagować na dożylne podanie atropiny w dawce do 3 mg (choć w zatruciach związkami fosforoorganicznymi potrzebne są większe dawki) lub okresową elektrostymulacją zewnętrzną. W bra-dykardii wywołanej przez beta-blokery można zasto­sować glukagon, który poprawia kurczliwość mięśnia serca i przyśpiesza jego czynność.

Torsades de pointes

Zjawisko to towarzyszy zatruciu wielu środkami, po­dawanymi w celach terapeutycznych lub użytych w cefach samobójczych. Najważniejsze elementy po­stępowania w tych przypadkach to dożylne podawa­nie magnezu, wyrównywanie zaburzeń elektrolito­wych oraz elektrostymulacją rytmem narzuconym (overdrive pacing).

Dalsze postępowanie i rokowanie

Długotrwała śpiączka bez zmiany pozycji ciała może doprowadzić do powstania odleżyn i rozpadu' mięśni prążkowanych. Należy kontrolować stężenie elektroli­tów (zwłaszcza potasu), glukozy we krwi oraz pręż­ność gazów we krwi tętniczej. Monitoruje się ciepło­tę ciała, gdyż często występują zaburzenia termore-gulacji. Po przedawkowaniu niektórych środków mo­że wystąpić zarówno hipo- jak i hipertermia. Ważne jest, by zachować próbki krwi i moczu do dalszych badań biochemicznych.

Trzeba być przygotowanym na długotrwałe kontynuo­wanie resuscytacji, zwłaszcza osób młodych, gdyż w tym czasie trucizna może zostać zmetabolizowa-na lub wydalona.

Ciąża

Resuscytacja kobiety ciężarnej dotyczy dwóch osób, kładzie się jednak nacisk na skuteczne ratowanie ży­cia matki. Jest to równocześnie najlepszy sposób działania na korzyść płodu. Nagłe zatrzymanie serca u matki jest najczęściej związane ze zmianami w or­ganizmie kobiety pojawiającymi się w trzecim tryme­strze ciąży. Do przyczyn NZK matki zalicza się krwo­tok, zatorowość płucną, zator wodami płodowymi,

przedwczesne odklejenie łożyska, padaczkę i toksy­czne działanie leków. Już we wczesnym okresie trze­ba pozyskać współpracę położnika i neonatologa.

PRZEBIEG RESUSCYTACJI

Do pacjentek ciężarnych stosują się wszystkie zasa­dy BLS i ALS. Po pierwszym trymestrze ciąży docho­dzi do opóźnionego opróżniania żołądka, co zwię­ksza ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową. Zale­ca się zatem wczesne wykonanie intubacji, najlepiej z uciskiem chrząstki pierścieniowatej przez asysten­ta. Czasem intubacja może być trudna z uwagi na zmiany anatomiczne zachodzące podczas ciąży (krótka i gruba szyja, duże sutki, obrzęk głośni). W ostatnim okresie ciąży dochodzi do uniesienia i zmniejszenia ruchomości przepony przez dużą ma­cicę i do skutecznej wentylacji trzeba użyć wyższych niż zwykle ciśnień inflacyjnych.

By poprawić powrót krwi żylnej i rzut serca niezbęd­ne jest zmniejszenie ucisku macicy na żyłę główną dolną i aortę (ucisku aorto-kawalnego) na drodze:

• umieszczenia woreczka z piaskiem, poduszki lub
  fabrycznie produkowanego klina (typu Cardiff)
  pod prawym pośladkiem i okolicą lędźwiową

• skuteczne jest też przesunięcie macicy ręką ku
  stronie lewej

• pochylenie w lewo pacjentki na stole operacyj­
  nym lub na długiej desce.

Uciskanie klatki piersiowej wykonuje się w sposób standardowy, jest jednak zwykle trudniejsze z uwagi na powiększenie gruczołów piersiowych i usztywnie­nie przepony.

Objętość krwi krążącej u kobiety ciężarnej jest duża, lecz może dojść do zatrzymania serca na tle hipowo-lemii wskutek utajonego krwotoku wewnętrznego. Po­biera się krew na próbę krzyżową i rozpoczyna do­żylny wlew płynów. Zasadnicze znaczenie ma wczes­ne leczenie operacyjne, mające na celu zatrzymanie krwotoku.

ZABURZENIA RYTMU SERCA

Zaburzenia rytmu serca leczy się według stand­ardowych schematów.

DALSZE POSTĘPOWANIE

Po pięciu minutach nieskutecznej resuscytacji wska­zane jest wykonanie doraźnego cięcia cesarskiego,

139

co poprawia prawdopodobieństwo przeżycia zarów­no płodu, jak i matki. Jest to decyzja trudna do pod­jęcia, lecz trzeba podjąć bez zbytecznej zwłoki. Wy­dobycie płodu usuwa ucisk aorto-kawalny. Tak w cza­sie, jak i po operacji należy kontynuować ALS.

Porażenie prądem

Do porażenia prądem może dojść w warunkach do­mowych lub przemysłowych, jak też w wyniku ude­rzenia pioruna. Większość urazów spowodowanych przez prąd u osób dorosłych zdarza się w miejscu pracy. Dzieci natomiast są najbardziej zagrożone w domu. W każdym momencie na naszym globie wy­stępuje około 2000 burz z piorunami, a w ciągu roku na całym świecie ginie z tego powodu 1000 osób.

Na ciężkość uszkodzenia zadanego przez prąd wpły­wa rodzaj prądu (zmienny lub stały), jego napięcie, wielkość wyzwalanej energii, opór dla przepływu prą­du, droga przepływu prądu przez pacjenta oraz ob­szar i dzas trwania kontaktu. Oporność skóry ulega zmniejszeniu pod wpływem wilgoci, co zwiększa pra­wdopodobieństwo uszkodzeń.

Kontakt z prądem zmiennym może spowodować tęż­cowy skurcz mięśni szkieletowych. Uniemożliwia to oderwanie się od źródła prądu, może też prowadzić do zatrzymania oddychania. Prąd zmienny ma też właściwości wzbudzania migotania komór, jeśli za­działa na mięsień sercowy w okresie podatnym, ana­logicznie do zjawiska zwanego R-na-T. Prąd elektry­czny powoduje też nieraz niedokrwienie mięśnia ser­cowego wskutek skurczu tętnic wieńcowych.

Przepływ prądu w poprzek klatki piersiowej (od jed­nej kończyny górnej do drugiej) częściej bywa śmier­telny niż pionowy szlak przepływu (od ręki do stopy) czy okrakiem (od jednej stopy do drugiej). Na dro­dze przebiegu prądu może dojść do rozległego znisz­czenia tkanek.

Uderzenie pioruna powoduje nagłe i masywne wyła­dowanie prądu stałego, który doprowadza do depola­ryzacji całego mięśnia sercowego. Może to grozić asystolią lub migotaniem komór. Niekiedy dzięki auto­matyzmowi serca powraca samoistny rytm zapewnia­jący perfuzję. Porażenie mięsni oddechowych bywa przyczyną zatrzymania oddychania. Gdy nie podej­mie się szybko właściwych działań, dochodzi do wtórnego zatrzymania krążenia. Piorun może też spowodować rozległe uszkodzenia neurologiczne, włącznie z encefalopatią i uszkodzeniem nerwów ob­wodowych.

ROZPOZNANIE

Dla ratownika nie zawsze jasne są okoliczności wy­padku i powinien on zwracać uwagę na obecność oparzeń kontaktowych w miejscu wejścia i wyjścia prądu.

DZIAŁANIA RATOWNICZE

Ratownik musi się upewnić, że wyłączone są wszy­stkie źródła energii elektrycznej i nie zbliżać się do ofiary, dopóki nie będzie to w pełni bezpieczne. Trze­ba też pamiętać, że prąd o wysokim napięciu (wy­ższym niż w domowych gniazdkach) może przepły­wać przez grunt w promieniu kilku metrów wokół ofiary. Natomiast bezpieczne jest zbliżanie się i doty­kanie ofiar uderzenia pioruna, choć uzasadnione jest ich przesunięcie w bezpieczniejsze miejsce.

PRZEBIEG RESUSCYTACJI

Bezzwłocznie należy przystąpić do BLS i ALS.

• Przywracanie drożności dróg oddechowych bywa
  trudne, gdy doszło do elektrycznych oparzeń wo­
  kół twarzy i szyi. W takich przypadkach należy
  wcześnie wykonać intubację tchawicy, gdyż szyb­
  ko dochodzi do rozległego obrzęku tkanek mięk­
  kich, powodującego zatkanie dróg oddechowych.
  Porażenie prądem może spowodować uraz gło­
  wy i kręgosłupa. Kręgosłup należy zatem unieru­
  chomić do chwili przeprowadzenia pełnej oceny
  klinicznej.

• Porażenie mięsni, zwłaszcza po wyładowaniu prą­
  du o wysokim napięciu (warunki przemysłowe)
  może się utrzymywać do 30 minut i w tym cza­
  sie konieczne jest wspomaganie wentylacji.

• Najczęstszym początkowym zaburzeniem rytmu
  po wyładowaniu prądu zmiennego o wysokim na­
  pięciu jest migotanie komór, które trzeba leczyć
  szybkim podjęciem próby defibrylacji. Wyładowa­
  nie prądu stałego częściej powoduje asystolię.

W zaburzeniach rytmu serca należy stosować standardowe schematy postępowania.

• Tlącą się odzież i obuwie należy usunąć, by nie
  dochodziło do dalszych uszkodzeń termicznych.

• W razie rozległego uszkodzenia tkanek koniecz­
  ne bywa podjęcie intensywnej terapii płynami po­
  dawanymi dożylnie. Istotne jest utrzymanie do­
  brego wydalania moczu, co ułatwia usunięcie

z ustroju mioglobiny, potasu i innych produktów uwalnianych przez uszkodzone tkanki.

140

— U pacjentów z poważnymi uszkodzeniami termi­cznymi zachodzi często konieczność interwencji chirurgicznej.

DALSZE POSTĘPOWANIE I ROKOWANIE

Natychmiastowe podjęcie resuscytacji u młodych osób z NZK wskutek porażenia prądem często daje pozy­tywny wynik. Opisywano skuteczne resuscytacje na­wet po długotrwałym prowadzeniu ALS. Monitorowania w warunkach szpitalnych wymagają wszyscy pacjenci po poważnych porażeniach prądem oraz pacjenci, któ­rzy mieli problemy krążeniowe lub oddechowe, utratę przytomności, NZK, zaburzenia elektrokardiograficzne, uszkodzenie tkanek miękkich i oparzenia.

Wstrząs anaf i taktyczny

Wydaje się, że zjawiska związane z anafilaksją zda­rzają się coraz częściej. Z pewnością ma to związek z narastaniem częstości chorób uczuleniowych na przestrzeni ostatnich dwóch czy trzech dziesięcioleci.

ROZPOZNAWANIE REAKCJI ANAFILAKTYCZNYCH I ANAFILAKTOIDALNYCH

Nie istnieje powszechnie przyjęta definicja odczynów anafilaktycznych i anafilaktoidalnych. Określenie ana-filaksji stosuje się zwykle do odczynów nadwrażliwo­ści, zachodzących w warunkach typowych za pośred­nictwem immunoglobuliny E (igE). Odczyny anafila-ktoidalne są podobne, ale nie są związane z nadwra­żliwością. Dla uproszczenia będziemy poniżej stoso­wać określenia anafilaksją dla obu tych rodzajów od­czynów, jeśli nie zostanie poczynione wyraźne roz­różnienie. Ich objawy, jak i postępowanie, są podo­bne, a więc rozróżnienie to staje się.ważne tylko przy rozważaniu dalszego leczenia. Oba te odczyny mogą przebiegać z wystąpieniem różnego stopnia obrzęku naczynioruchowego, pokrzywki, duszności i spadku ciśnienia tętniczego. Część pacjentów ginie wskutek ostrego nieodwracalnego skurczu oskrzeli lub obrzęku krtani. Wśród pozostałych dolegliwości można wymienić nieżyt nosa, zapalenie spojówek, ból w jamie brzusznej, wymioty, biegunkę oraz uczu­cie strachu. Zwykle dochodzi też do zmiany zabar­wienia powłok: twarz pacjenta jest zaczerwieniona lub blada.

Wspólnym objawem jest zapaść sercowo-naczynio-wa, zwłaszcza gdy chodzi o reakcję na środki poda­ne dożylnie lub użądlenia. Jest to spowodowane roz­szerzeniem naczyń i ucieczką osocza poza naczy­nia. Niewydolność krążenia lub arytmie są związane przede wszystkim ze spadkiem ciśnienia tętniczego, a rzadko wywołane pierwotną chorobą serca lub ad-

renaliną, którą podano dożylnie.

Reakcje anafilaktyczne mają różne nasilenie i mogą się rozwijać szybko, powoli lub (co zdarza się rzad­ko) dwufazowo. Rzadziej objawy mogą wystąpić z opóźnieniem (tak zdarza się w przypadkach uczu­lenia na lateks) lub utrzymywać się przez ponad do­bę. Odczyny takie mogą być związane z ekspozycją na rozmaite środki. Najczęściej zdarzają się użądle­nia przez owady, reakcja na leki, środki cieniujące lub pewne pokarmy. Szczególnie groźne jest uczule­nie na orzeszki ziemne i orzechy laskowe. Środki zwiotczające mięśnie mogą wywoływać anafilaksję, a środki anestetyczne stanowią ważną przyczynę od­czynów anafilaktoidalnych.

Brak stałych objawów klinicznych i szeroki zakres ob­razu klinicznego może sprawiać trudności diagnosty­czne. W każdym przypadku konieczne jest zebranie pełnego wywiadu (ze zwróceniem uwagi na przebyte reakcje alergiczne) i przeprowadzenie badania fizy­kalnego. Szczególną uwagę należy zwrócić na stan skóry, częstość tętna, ciśnienie tętnicze, górne drogi oddechowe i osłuchiwanie klatki piersiowej. W miarę możliwości należy zmierzyć maksymalny przepływ wydechowy i wartości te zapisać.

Czasem bywa trudne rozróżnienie pomiędzy anafila­ksją, napadem panicznego strachu czy epizodem wa-zo-wagalnym. Wszystkie te zjawiska mogą się poja­wić na przykład po szczepieniu. Pełna ocena klinicz­na ułatwia dokonanie takiego rozróżnienia.

UWAGI DOTYCZĄCE LECZENIA

Panuje ogólna zgoda, że najważniejszym lekiem we wszystkich ciężkich odczynach anafilaktycznych jest adrenalina. Jako agonista receptorów alfa znosi ona rozszerzenie naczyń obwodowych i zmniejsza ob­rzęk. Jej aktywność w stosunku do receptorów beta powoduje rozszerzenie dróg oddechowych, zwiększa siłę skurczu mięśnia sercowego i hamuje uwalnianie histaminy i leukotrienów.

Adrenalina jest najskuteczniejsza, gdy podaje się ją wkrótce po wystąpieniu odczynu, nie jest jednak po­zbawiona ryzyka, zwłaszcza przy stosowaniu dożyl­nym. Adrenalina podawana domięśniowo jest lekiem bardzo bezpiecznym. Zjawiska niepożądane są wy­jątkowo rzadkie, a jedyny opisany przypadek zawału 'mięśnia sercowego po jej domięśniowym podaniu do­tyczył pacjenta z wysokim zagrożeniem chorobą wieńcową. Czasem pojawiają się wątpliwości, czy powikłanie (np. niedokrwienie mięśnia sercowego) jest następstwem samego alergenu czy też adrenali­ny podanej w celu leczenia.

141

W rzadkich przypadkach adrenalina może nie likwi­dować klinicznych objawów anafilaksji, zwłaszcza w odczynach późnych lub u pacjentów leczonych be-ta-blokerami. Wtedy nabierają znaczenia inne sposo­by postępowania, a zwłaszcza uzupełnianie objęto­ści krwi krążącej.

We wszystkich odczynach anafilaktycznych należy rutynowo stosować leki antyhistaminowe (blokery H,), co sprzyja zniesieniu rozszerzenia naczyń za­chodzącego pod wpływem histaminy. Leki te mogą nie odnosić skutku w pewnych odczynach anafilaktoi-dalnych, które są w części wzbudzone przez inne mediatory, jednak ich stosowanie jest bezpieczne. Trzeba podkreślić, że same środki antyhistaminowe mogą nie wystarczyć do uratowania życia pacjenta. Można też rozważyć podanie blokerów receptora H₂.

Cic m_v liii 1 ^7 "^ ¹;^)~

Kortykosteroidy uważa się za leki działające zbyt wolno, gdyż efekt ich podania może się ujawnić do­piero po 4-6 godzinach, nawet po podaniu dożyl­nym. Mog^fone jednak pomóc w doraźnym opano­waniu ostrego napadu, odgrywają też istotną rolę w zapobieganiu lub skróceniu czasu trwania przedłu­żających się odczynów.

RESUSCYTACJA

Wszystkie ofiary należy ułożyć na wznak w wygod­nej pozycji. Usuwa się przypuszczalny alergen (np. zatrzymuje wlew leku czy przetaczanie krwi). Ułoże­nie na plecach, z lub bez uniesienia nóg, może sprzyjać wyrównaniu hipotensji, natomiast utrudnia oddychanie. Jeśli są po temu warunki, należy podać tlen w wysokim przepływie (10-15 litrów/min).

• Gdy doszło do NZK, podejmuje się BLS i ALS.
  W trakcie resuscytacji może się okazać koniecz­
  ne podanie wyższych dawek adrenaliny. Czasem
  potrzeba też infuzji dużych objętości płynów.

• U wszystkich pacjentów z klinicznymi objawami
  wstrząsu, obrzękiem dróg oddechowych lub wy­
  raźnymi zaburzeniami oddychania adrenalinę na­
  leży podawać domięśniowo, co przyspiesza jej
  wchłanianie. Objawy w rodzaju świstu wdechowe­
  go, rzężeń, sinicy, znacznego częstoskurczu
  oraz pogorszonego wypełniania naczyń włosowa­
  tych powinny budzić u lekarza podejrzenie cięż­
  kiej reakcji. U osób dorosłych należy domięśnio­
  wo podać 0,5 ml adrenaliny w roztworze 1 :
  1000 (500 mikrogramów). Dawkę tę należy po­
  wtórzyć po około 5 minutach, gdy objawy klinicz­
  ne nie ustępują lub dochodzi ich nasilenia (zwła­
  szcza, gdy występują zaburzenia świadomości ja­
  ko rezultat spadku ciśnienia tętniczego). W szere-

gu przypadków może istnieć potrzeba podania kilku dawek, szczególnie gdy poprawa jest krót­kotrwała.

Dożylne podanie adrenaliny w roztworze co naj­mniej 1:10 000 (w żadnym razie nie 1 : 1000) wiąże się z powikłaniami i trzeba je zarezerwo­wać dla pacjentów w głębokim wstrząsie, który stwarza bezpośrednie zagrożenie dla życia, a także dla szczególnych sytuacji, np. w trakcie znieczulenia. Jeszcze większe rozcieńczenie ad­renaliny w stosunku 1 :100 000 umożliwia do­kładniejsze dawkowanie i zwiększa bezpieczeń­stwo, gdyż redukuje ryzyko zjawisk niepożąda­nych. Lek podaje się przy ciągłym monitorowa­niu częstości pracy serca i EKG, jako minimal­nym sposobie nadzoru. Lekarze mający doświad­czenie w dożylnym stosowaniu adrenaliny mogą wybrać tę drogę podawania u pacjentów z cecha­mi ciężkiej anafilaksji.

Wskutek obrzęku tkanek miękkich może szybko dojść do zatkania dróg oddechowych. Należy wtedy wcześnie wykonać intubację tchawicy. Opóźnienie może sprawić, że będzie ona niezwy­kle trudna.

Środek antyhistaminowy działający na receptory H₁ [np. dimetynden (Fenistil®)] należy podawać w postaci powolnego wstrzyknięcia dożylnego. Można też zastosować blokery H₂ (np. ranitydy-nę).

Po ciężkim napadzie należy zastosować hydro-kortyzon (w postaci bursztynianu sodu), co sprzy­ja niedopuszczeniu do późnych następstw. Ma to szczególne znaczenie u pacjentów cierpiących na astmę (którzy są bardziej zagrożeni ciężką lub nawet śmiertelną postacią anafilaksji), jeśli przedtem byli leczeni kortykosteroidami. Hydro-kortyzon podaje się w powolnym wstrzyknięciu

V

'jeśli duży spadek ciśnienia tętniczego nie reagu­je szybko na podane leki, przystępuje się do infu­zji płynów.

Pacjentów, którzy przebyli napad anafilaksji na­wet o umiarkowanym nasileniu, należy ostrzec o możliwości wczesnego powrotu dolegliwości, a w pewnych okolicznościach trzeba ich zatrzy­mać do obserwacji przez następne 8-24 godzin. Odnosi się to szczególnie do przypadków:

ciężkich reakcji o powolnym początku, świadczą­cym o anafilaksji idiopatycznej.

142

ANAPHYLACTIC REACTIONS FOR ADULTS Treatment by First Medical Responders

Consider when compatible history of severe allergic-type reaction with respiratory difficulty and/or hypotension especially if skin changes present

Oxygen

Stridor, wheeze,

respiratory distress or

clinical signs of shock ¹.

Epinephrine²³ (adrenalinę)

1:1000 solution 0.5 ml (500 micrograms) i.m.

Repeat in 5 minutes if no clinical improvement

Antihistamine (chlorpheniramine) 10-20 mg slow i.v.

IN ADDITION

For all severe or recurrent

reactions and patients

with asthma give

hydrocortisone

100-500 mg i.m./or slowly i.v.

If clinical manifestations of shock do not respond to drug treatment

give 1-2 litres Lv. fluid.

Rapid infusion may be necessary

1. 
   
   An inhaled p₂'^a9^{onist sucn as} salbutamol may be used as an adjunctive measure
   if bronchospasm is severe and does not respond rapidly to other treatment.

1. If profound shock is judged immediately life threatening, give CPR/ALS if necessary.
   Consider slow i.v. epinephrine (adrenalinę) 1:10,000 solution. This is hazardous and is
   recommended oniy for an experienced practitioner who can obtain Lv. access
   without delay.

Notę the different strength of epinephrine (adrenalinę) that may be required for Lv. use.

3. If adults are treated with an Epipen, then 300 micrograms will usually be sufficient.
A second dose may be required.

143

— reakcji u osób z ciężką astmą lub z silnym kom­ponentem astmatycznym

U pacjentów z ciężką astmą może dojść do NZK wskutek:

• reakcji z możliwością ciągłego wchłaniania alergenu —

• pacjentów, którzy w przeszłości przebyli reakcje
  dwufazowe.

— Jeśli istotnym objawem jest skurcz oskrzeli, niere-
agujący na zwykłe postępowanie, pewną pomoc
może stanowić inhalacja agonisty receptora be-
ta₂, np. salbutamolu.

BADANIA POMOCNICZE I DALSZE POSTĘPOWANIE

Pomiar poziomu tryptazy komórek tucznych może re­trospektywnie ułatwić rozpoznanie anafilaksji. Pomię­dzy 45. minutą a 6. godziną po epizodzie należy po­brać 10 ml krwi na skrzep.

Po ski/tecznym wyprowadzeniu z odczynu anafilakty-cznego ważna jest identyfikacja alergenu, by zapo­biec nawrotowi. Pacjenta trzeba zatem skierować do specjalistycznej poradni. Pacjenci bardzo zagrożeni odczynem anafilaktycznym mogą nosić przy sobie własną strzykawkę z adrenaliną do samodzielnego zastosowania, a ponadto mieć na ręku bransoletkę z odpowiednimi ostrzeżeniami lekarskimi.

Ostry napad ciężkiej astmy

Ostry napad ciężkiej astmy jest niemal z reguły sta­nem odwracalnym i trzeba przyjąć, że takich cho­rych można uratować. Większość zgonów zdarza się poza szpitalem. Przyczynia się do tego szereg czynników:

• pacjent i jego bliscy nie uświadamiają sobie cięż­
  kości napadu i zbyt późno zwracają się o pomoc
  lekarską

• służby pomocy doraźnej i lekarze rodzinni nie za­
  wsze działają dostatecznie szybko

• po udzieleniu doraźnej pomocy pacjenci z napa­
  dem astmy o mniejszym nasileniu trafiają do do­
  mu, a potem dochodzi do nagłego pogorszenia.

Istotne jest, by wszystkie zaostrzenia astmy leczyć w sposób agresywny, by nie dopuścić do napadów zagrażających śmiercią i zatrzymaniem krążenia. Opracowano ogólnokrajowe wytyczne postępowania w nagłych zaostrzeniach astmy, oparte na wczes­nym stosowaniu tlenu, agonistów receptorów beta₂ (salbutamolu), kortykosteroidów i aminofiliny.

hipoksji w następstwie ciężkiego skurczu oskrzeli i zatkania ich przez wydzielinę

zaburzeń rytmu serca wskutek hipoksji lub toksy­cznego działania agonistów receptorów beta i aminofiliny

— odmy prężnej

Zagrażający życiu napad astmy rozpoznaje się na podstawie braku szmerów oddechowych, sinicy i sła­bych ruchów oddechowych. Może temu towarzyszyć bradykardia i spadek ciśnienia tętniczego. Pacjent ro­bi, wrażenie wyczerpanego, splątanego, a nawet jest w śpiączce. Gazometria krwi tętniczej ujawnia hipo-ksję, kwasicę, przy prawidłowej lub podwyższonej prężności dwutlenku węgla.

POSTĘPOWANIE DORAŹNE

Jeśli natychmiast nie podejmie się właściwego lecze­nia, stan pacjenta będzie szybko się pogarszał pro­wadząc do zatrzymania oddychania i do wtórnego zatrzymania krążenia. Pacjentów takich należy szyb­ko przetransportować do ośrodka, w którym będzie możliwa opieka i monitorowanie.

• Podaje się wysokie stężenia tlenu.

• Terapią pierwszego rzutu w ostrej astmie jest po­
  danie w postaci inhalacji agonistów receptorów
  beta₂. Zwykle rozpoczyna się od podawania sal­
  butamolu (5 mg w 5 ml soli) w nebulizacji, w mie­
  szaninie z tlenem lub też w postaci 4-6 wdmuch-
  nięć przy użyciu inhalatora dawkującego z komo­
  rą rozpraszającą. Dawkę tą można powtarzać

w odstępach 15-minutowych, a w razie potrzeby lek podawać w sposób ciągły.

—: We wczesnej fazie (w ciągu pierwszych 30 mi­nut) trzeba rozpocząć terapię kortykosteroidami. Podaje się prednisolon w dawce 30-60 mg dou­stnie, hydrokortyzon 200 mg dożylnie lub oby­dwa te leki, gdy stan pacjenta jest bardzo ciężki.

• Jeśli dotychczasowe leczenie nie daje rezultatu,
  podskórne podanie adrenaliny (0,3 mg) może za­
  pobiec potrzebie podjęcia sztucznej wentylacji.
  Taką samą dawkę adrenaliny (0,3 mg) można po­
  wtórzyć dwukrotnie w 20-minutowych odstępach.

• Jeśli dotychczas stosowane leki nie odnoszą
  skutku, podejmuje się inne działania, jak: inhala-

144

cja leków antycholinergicznych (ipratropium 0,5 mg w nebulizacji), dożylne podanie aminofiliny (5 mg/kg w ciągu 30-45 minut), dożylne podanie siarczanu magnezu (2-3 g) lub podanie do oddy­chania mieszaniny helu z tlenem w stosunku 70 : 30.

• Pomocne jest wczesne wykonanie badania rent­
  genowskiego klatki piersiowej.

• Często pacjenci tacy cierpią na znaczne odwod­
  nienie i dożylny wlew płynów jest korzystny.

• Mechaniczna wentylacja wchodzi w grę tylko wte­
  dy, gdy zawiodą wszystkie metody zachowaw­
  cze. Decyzję o podjęciu wentylacji mechanicznej
  należy opierać na stopniu wyczerpania pacjenta,
  a nie na wartościach gazometrycznych. Technika
  wentylacji nieinwazyjnej może zapobiec koniecz­
  ności intubacji tchawicy i inwazyjnej wentylacji
  mechanicznej.

• W trakcie mechanicznej wentylacji płuc osiągnię­
  cie prawidłowych wartości gazometrycznych mo­
  że być trudne wskutek wysokiego oporu dróg od­
  dechowych. Czasem niezbędne jest użycie spe­
  cjalnych technik wspomagania wentylacji wraz

z sedacją pacjenta (np. przy użyciu lotnych środ­ków anestetycznych lub ketaminy).

Resuscytacja

Gdy dochodzi do NZK, obowiązują zwykłe zasady BLS i ALS. Są jednak pewne dodatkowe wymaga­nia, o których trzeba pamiętać:

• Wentylacja płuc pacjenta bywa utrudniona wsku­
  tek wysokiego oporu dróg oddechowych. W ta­
  kich warunkach wentylacja maską twarzową jest
  obarczona ryzykiem rozdęcia żołądka. Ważne
  jest zatem możliwie wczesne wykonanie intubacji
  tchawicy. Wysokie ciśnienia w drogach oddecho­
  wych, jakie są niezbędne do zachowania prawid­
  łowej wentylacji minutowej, zwiększają ryzyko wy­
  stąpienia odmy prężnej. By uniknąć wysokiego
  wewnętrznego ciśnienia koricowowydechowego
  (i-PEEP, czyli auto-PEEP), konieczne jest nieraz
  wydłużenie czasu wdechu i czasu wydechu.

• U pacjenta z nadmiernie rozdętą klatką piersiową
  trudny lub niemożliwy jest pośredni masaż ser­
  ca. Wydłużenie czasu przeznaczonego na wy­
  dech może w części pokonać tę trudność. Gdy
  są w otoczeniu osoby o odpowiednim doświad­
  czeniu, wchodzi w grę otwarcie klatki piersiowej
  w celu bezpośredniego masażu serca.

— Zaburzenia rytmu serca leczy się zgodnie ze
standardowymi schematami.

NZK wskutek urazu

NZK jako wtórne następstwo tępego urazu wiąże się z bardzo złym rokowaniem. W przypadkach zatrzy­mania krążenia po urazie przenikającym można nie­kiedy uratować pacjenta, jeśli są warunki do szybkie­go podjęcia leczenie przez personel dysponujący do­świadczeniem w bezpośrednim masażu serca (z otwarciem klatki piersiowej).

Do przyczyn NZK u pacjentów po urazie zalicza się:

• ciężki uraz mózgu

• hipowolemię wskutek masywnej utraty krwi

• hipoksję w następstwie zatrzymania oddychania

• bezpośrednie uszkodzenie narządów ważnych
  dla życia (jak serce czy wielkie naczynia)

• choroby współistniejące (np. zatrzymanie krąże­
  nia u kierowcy, które poprzedziło wypadek drogo­
  wy)

• dmę prężną

— tamponadę serca.
RESUSCYTACJA

Wstępna ocena i podjęcie właściwego działania mo­że zapobiec zatrzymaniu krążenia. Ważne jest, by zi­dentyfikować i podjąć właściwe postępowanie w sto­sunku do obrażeń zagrażających życiu, gdy tylko się je stwierdzi. Konieczne jest szybkie przetransporto­wanie do szpitala, gdyż często istnieje konieczność pilnego zabiegu chirurgicznego. Zasady BLS i ALS u pacjentów urazowych są w takie same jak w za­trzymaniu krążenia z innych przyczyn, ale należy pa­miętać o:

• Podczas udrażniania dróg oddechowych należy
  chronić szyjny odcinek kręgosłupa

• Bardzo ważne jest wykluczenie obecności odmy
  prężnej. Na powikłanie takie może wskazywać
  pogorszenie podatności płuc oraz nadmiernie
  jawny odgłos opukowy. W takim przypadku nale­
  ży natychmiast nakłuć jamę opłucnej igłą (w dru­
  giej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-
  obojczykowej).

145

• Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) wskutek Piśmiennictwo
  hipoksji, hipowolemii lub obu tych zaburzeń sta­
  nowi najczęstszą przyczynę zatrzymania krąże­
  nia u pacjentów urazowych. W związku z tym ko­
  nieczne jest podawanie 100% tlenu, uzupełnia­
  nie objętości krwi krążącej oraz próby zatrzyma­
  nia krwotoku (bezpośredni ucisk, zabieg chirurgi­
  czny).

• L> niewielkiego odsetka pacjentów z przenikają­
  cym urazem klatki piersiowej i PEA można wyko­
  nać otwarcie klatki piersiowej w celu podjęcia
  bezpośredniego masażu serca, a jednocześnie
  usunięcia tamponady serca i opanowania krwoto­
  ku.

Wskazania do otwarcia klatki piersiowej (bezpośredniego masażu serca)

U większości pacjentów którzy doznali NZK, otwar­cie klatkr piersiowej i podjęcie bezpośredniego masa­żu serca nie jest lepsze od standardowego uciska­nia klatki piersiowej. Fachowcy dysponujący odpo­wiednim wyszkoleniem mogą rozważyć bezpośredni masaż serca w następujących sytuacjach:

• po świeżo wykonanym zabiegu w obrębie klatki
  piersiowej

• w przypadku aktywności elektrycznej bez tętna
  u pacjenta,' który doznał przenikającego urazu
  klatki piersiowej

• u pacjentów z nadmiernie rozdętymi płucami lub
  sztywną klatką piersiową, u których nie jest mo­
  żliwe zewnętrzne jej uciskanie

• w trakcie operacji w jamie brzusznej lub w klatce
  piersiowej.

PODSUMOWANIE

• Szybkie i właściwe leczenie stanów, o któ­
  rych mowa w tym rozdziale, może zapobiec
  wystąpieniu NZK.

• Jeśli do NZK dochodzi w opisanych wyżej
  szczególnych sytuacjach, może istnieć potrze­
  ba modyfikacji sposobu resuscytacji.

146

---