pieczęć nagłówkowa podmiotu
prowadzącego postępowanie 

AKTA
DOCHODZENIA W SPRAWIE
WYPADKU PRZY PRACY
DLA OSÓB NIEBĘDĄCYCH PRACOWNIKAMI*

IMIĘ I NAZWISKO POSZKODOWANEGO

MIEJSCE I DATA WYPADKU
			POSTĘPOWANIE PRZEPROWADZIŁ:
SKUTKI WYPADKU
ZWOLNIENIE OD DNIA
DO DNIA
RAZEM DNI
Nr rej. _____________/______________
			DATA ZAKOŃCZENIA DOCHODZENIA

* Patrz cz. I. procedury postępowania powypadkowego

---