…………………………………………… ………………………………, dnia …………………….........
(jednostka organizacyjna)
Przychodnia lekarska udzielająca
Pierwszej pomocy poszkodowanemu w wypadku
Na podstawie Ustawy o zawodzie lekarza Art.2 pkt.1 Dz.U. 28/97 oraz Rozp. Rady Ministrów w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy oraz Rozp. Min. Zdrowia z 10.08.2001r. Dz. U. 88 poz. 966 w sprawie dokumentacji medycznej w zakładach opieki sposobu jej prowadzenia i szczegółowych warunków jej udostępniania.
Prosimy o wydanie opinii lekarskiej
w sprawie urazu, jakiego doznał pracownik wskutek wypadku w czasie pracy
w dniu ……………………. godz. …………………. poszkodowany ………………………………………………………
urodzony(a) dn. …………………………….. zamieszkały ………………………………………………………………….
Krótki opis przebiegu zdarzenia wypadku:
……………………………………………
(pieczątka i podpis osoby
wypełniającej skierowanie)
Dane te są niezbędne w celu sporządzenia zgodnie z obowiązującymi przepisami dokumentacji powypadkowej /protokołu powypadkowego/. Powyższa opinia - do celów służbowych - nie narusza Ustawy o ochronie danych osobowych.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….. ……………………………………………… dnia ……………………………
(pieczątka zakładu lekarskiego)
Opinia lekarska
w sprawie urazu jakiego doznał pracownik
Nazwisko i imię poszkodowanego …………………………………………………………. lat …………………………
Data badania lekarskiego ………………………………………………… godz. …………………………………………
Rodzaj urazu: (w języku polskim)
Czy wypadek jest ciężki* (opinia w chwili zaopatrzenia medycznego): TAK NIE
*Zgodnie z załącznikiem Nr 2 do Rozporządzenia Ministra Pracy w sprawie wzoru statystycznej karty wypadku za ciężki wypadek - uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, mianowicie: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub znaczna niezdolność do pracy albo trwałe poważne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.
Przypuszczalny okres leczenia ………………..: …………………………………………………………………………
(pieczęć i podpis lekarza)
Załącznik nr 8
W-08
liczba stron 43 strona 25