REHABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGACH KARDIOCHIRURGICZNYCH

Cele rehabilitacji:

• Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego w celu zminimalizowania ryzyka powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym.

• Zapobieganie zaleganiu wydzieliny w drzewie oskrzelowym i powikłaniom płucnym oraz skutkom ewentualnego przewlekającego się unieruchomienia.

• Maksymalnie szybkie uzyskanie przez pacjenta optymalnej sprawności.

• Optymalizacja trybu życia dla zapobiegania progresji zmian miażdżycowych, kolejnych epizodów choroby i zmniejszenia ryzyka nagłej śmierci oraz nauka życia z ograniczeniami.

Przeciwwskazania do treningu fizycznego:

• niestabilna dusznica bolesna,

• niekontrolowane zaburzenia rytmu serca powodujące zaburzenia hemodynamiczne,

• niepodlegająca się leczeniu tachykardia zatokowa powyżej 100/min,

• aktywne zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub osierdzia,

• ciężkie objawowe zwężenie zastawkowe,

• niewyrównana niewydolność serca,

• niewyrównane nadciśnienie tętnicze,

• niewyrównana cukrzyca (glikemia powyżej 250 mg/dl),

• świeży zator tętniczy,

• zapalenia zakrzepowe żył,

• choroby niekardiologiczne (infekcje, niewydolność nerek, niedokrwistość, gorączka),

• tętniak rozwarstwiający aorty,

• brak współpracy chorego.

Objawy nakazujące przerwanie treningu:

• ból w klatce piersiowej,

• duszność,

• nadmierne zmęczenie,

• zawroty głowy,

• uczucie osłabienia,

• przyspieszenie tętna (powyżej > 20/min. w I etapie usprawniania i powyżej założonego tętna treningowego w II i III etapie usprawniania),

• zwolnienie tętna,

• brak przyrostu lub obniżenie ciśnienia tętniczego skojarzone z objawami klinicznymi (dławica, duszność, zmęczenie),

• wzrost ciśnienia tętniczego: skurczowego powyżej > 40 mmHg, i/lub ciśnienia rozkurczowego > 20 mmHg w stosunku do wartości wyjściowych w I etapie i powyżej 200 mmHg ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego powyżej 110 mmHg w pozostałych etapach,

• pojawienie się groźnych zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia,

• obniżenie lub uniesienie odcinka ST o ponad 1mm w porównaniu z zapisem spoczynkowym (dotyczy odprowadzeń bez patologicznego załamka Q).

Czynniki wpływające na zróżnicowanie problemów rehabilitacyjnych chorych poddawanych zabiegom CABG:

• Niejednorodny profil chorych kwalifikowanych do zabiegów - pacjenci o różnym stopniu ryzyka.

• Różnorodność następstw i powikłań pooperacyjnych.

• Stan chorego wskazujący na konieczność wykonania zabiegu operacyjnego na tętnicach wieńcowych zawsze wskazuje na istotne zagrożenie życia chorego.

• Zróżnicowany tryb kwalifikacji i przygotowania do zabiegu:

• chorzy kwalifikowani do zabiegu w trybie pilnym,

• chorzy kwalifikowani do zabiegu w trybie przyspieszonym,

• chorzy kwalifikowani do zabiegu w trybie planowym.

TRYB PILNY :

• Zabieg wykonany w ciągu 24 godzin od czasu podjęcia decyzji o operacji,

• Nie ma czasu na odpowiednie fizyczne i psychiczne przygotowanie pacjenta.

TRYB PRZYŚPIESZONY :

• Zabieg wykonany w ciągu 7 - 10 dni od czasu podjęcia decyzji o operacji,

• Czas na możliwie jak najlepsze przygotowanie pacjenta do zabiegu,

• Niestabilny przebieg choroby wymaga indywidualizacji postępowania.

TRYB PLANOWY:

• Pozostali pacjenci o różnym stopniu ryzyka oraz różnych wskazaniach i przeciwwskazaniach do ćwiczeń,

• Czas oczekiwania należy wykorzystać na przygotowanie pacjenta do operacji i zaplanowanie współpracy w okresie około - i pooperacyjnym.

Przygotowanie przedoperacyjne - cele:

• Zmniejszenie ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych,

• Zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony układu oddechowego,

• Utrzymanie sprawności mięśni obwodowych w celu szybkiego uruchomienia pacjenta po zbiegu,

• Minimalizacja stresu pooperacyjnego.

METODY PRZYGOTOWANIA DO ZABIEGU:

1. Ćwiczenia rozluźniające - powinny poprzedzać każdy docelowy rodzaj ćwiczeń. Nauka rozluźniania mięśni klatki piersiowej.

2. Ćwiczenia oddechowe - nauka oddychania torem górno- i dolnożebrowym, przeponowym oraz wybiórczo jedną stroną klatki piersiowej.

3. Nauka efektywnego kaszlu stanowi istotny element przygotowań pacjentów do zabiegu CABG, który umożliwia odkrztuszanie wydzieliny zalegającej w oskrzelach i utrzymanie ich drożności oraz zapobiega niedodmie i powstawaniu zmian zapalnych. Fizjoterapeuta uczy pacjenta kaszlu przy przedłużonym wydechu lub w czasie wydechu przerywanego. Fizjoterapeuta instruuje pacjenta do odpowiedniego ułożenia skrzyżowanych rąk na mostku lub pod pachami w celu stabilizacji klatki piersiowej w trakcie kaszlu.

4. Nauka prawidłowego poruszania się oraz zmian pozycji ciała.Przy podnoszeniu z łóżka najczęściej wykorzystuje się drabinkę przymocowaną do łóżka, przy pomocy której pacjent podnosi się do siadu a następnie opuszcza nogi. Inną metodę stanowi obrócenie się pacjenta na bok z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych a następnie podparcie się rękoma o krawędź łóżka i przejście do siadu przy jednoczesnym opuszczeniu kończyn dolnych za krawędź łóżka.

Należy pouczyć pacjenta aby nie wykonywał zbyt gwałtownych ruchów, nie schylał się z głową opuszczoną w dół jak również nie sięgał zbyt daleko ręką, przekraczając znacznie linię połowy ciała.

5. Ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie obręczy barkowej. Dążymy do uzyskania prawidłowego zakresu ruchu gdyż zapewni to prawidłowe przeprowadzenie rehabilitacji oddechowej po zabiegu. Ćwiczenia oddechowe skojarzone z ruchami kończyn górnych angażują zarówno przeponę, mięśnie brzucha jak również dodatkowe mięśnie oddechowe.

6. Ćwiczenia ogólnousprawniające prowadzone w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej w celu utrzymania ogólnej sprawności fizycznej pacjenta. Stosowane są tu głównie ćwiczenia czynne wolne kończyn górnych i dolnych przy zaznaczeniu unikania unoszenia kończyn górnych powyżej linii barków (odwiedzenie i zgięcie kończyn górnych w zakresie do 90°). Dodatkowo prowadzi się naukę ćwiczeń krążeniowo - naczyniowych wg Bürgera, w celu stosowania ich po zabiegu w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej.

7. Psychiczne przygotowanie pacjenta do zabiegu.

Rehabilitacja po CABG

ETAP I

• rehabilitacja wewnątrzszpitalna

ETAP II

• okres rekonwalescencji -rehabilitacja poszpitalna wczesna

ETAP III

• okres po rekonwalescencji -rehabilitacja poszpitalna późna

Etap I trwa do osiągnięcia stanu klinicznego umożliwiającego samodzielne opuszczenie szpitala

USPRAWNIAMY WG MODELU :

• A2 - PRZEBIEG NIEPOWIKŁANY(7 - 10 DNI )

• B - PRZEBIEG POWIKŁANY(> 10 DNI)

Okres pooperacyjny - etap I

Miejsce rehabilitacji stanowić mogą:

• Oddział intensywnej opieki medycznej kardiologicznej

• 1 - 2 dni,

• Oddział pooperacyjny (kardiochirurgiczny) 3 - 7 dni,

• Oddział kardiochirurgiczny, kardiologiczny, chorób wewnętrznych lub rehabilitacji kardiologicznej od 7 dnia.

• O rozpoczęciu usprawniania decyduje lekarz na podstawie stanu klinicznego pacjenta.

Fizjoterapeuta rozpoczynający usprawnianie powinien przede wszystkim dokonać:

1. Oceny stanu psychicznego chorego (nastrój, logiczność myślenia),

2. Oceny skóry i tkanki podskórnej (rany pooperacyjne, bladość, sinica, obrzęki),

3. Oceny tętna (miarowość i częstotliwość) i ciśnienia tętniczego,

4. Oceny oddechu (wzór oddechowy) i występowania zalegania wydzieliny,

5. Oceny funkcji kończyn (czucie powierzchowne i głębokie, ruchy czynne w stawach).

W pierwszych dwóch dobach od wykonania zabiegu działania fizjoterapeutyczne koncentrują się głównie na usprawnianiu układu oddechowego.

Stosuje się oddychanie głównie torem przeponowym. W przypadku gdy rozcięcie opłucnej konieczne dla pobrania tętnicy piersiowej do przeszczepu, powoduje gromadzenie się płynu wysiękowego w zachyłku przeponowo - żebrowym stosuje się pozycje drenażowe. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko powstania zrostów prowadzących do wysokiego przyrośnięcia przepony do ściany klatki piersiowej. Stosuje się również oklepywanie i zmiany pozycji ciała.

Ćwiczenia oddechowe podejmowane są już w pierwszych chwilach po rozintubowaniu. Terapia oddechowa wykonywana jest pod kontrolą gazometrii krwi.

W celu efektywniejszych ćwiczeń stosuje się stymulację słowną, wzrokową i czuciową w postaci aparatów kulkowych, butelek z wodą lub ligniny.

We wczesnym okresie pooperacyjnym stosuje się również ćwiczenia fizyczne.

U pacjentów nieprzytomnych wykonuje się ćwiczenia bierne.

U pozostałych pacjentów stosuje się:

1. Pobudzanie efektywnego kaszlu (w pozycji siedzącej jak w przygotowaniu do zabiegu)

2. Układanie kończyny, z której pobrano żyłę do przeszczepu, w pozycji ułatwiającej odpływ krwi

3. Ćwiczenia czynne kończyn górnych i dolnych dla utrzymania prawidłowej ruchomości, bez ćwiczeń rozciągających klatkę piersiową

4. Ćwiczenia czynne kończyn dla profilaktyki przeciwzakrzepowej - szczególnie w odniesieniu do kończyn z których pobrano żyłę lub tętnicę.

W zależności od stanu klinicznego i samopoczucia pacjenta przeprowadza się pionizację (1 - 4 doba), a następnie spacery po sali i stopniowe zwiększanie dystansu do spacerów po korytarzu i wejścia na schody. Obecnie dąży się do maksymalnego skrócenia pobytu chorego w szpitalu po zabiegu CABG.

Powikłania pooperacyjne po CABG opóźniające proces rehabilitacji:

• Opóźniony zrost mostka,

• Zakażenia ran po sternotomii lub pobraniu żył,

• Niedokrwistość,

• Przejściowe zaburzenia OUN (zaburzenia psychiczne),

• Jednostronne porażenie nerwu przeponowego,

• Zatorowość płucna,

• Zawał okołooperacyjny,

• Zaburzenia hemodynamiki,

• Zaburzenia rytmu serca,

• Depresja dotykająca około 30% operowanych pacjentów.

Etap II Okres rekonwalescencji i rehabilitacji poszpitalnej:

Drugi etap rehabilitacji powinien trwać 6 tygodni, a w przypadkach powikłanych może zostać wydłużony do 8-12 tygodni.

U chorych bez powikłań powinien rozpocząć się po 10 dniach od zabiegu.

Rekonwalescencja trwa przeciętnie 7-10 dni i obejmuje:

1. pielęgnację ran,

2. delikatne ćwiczenia oddechowe (z wyjątkiem ćwiczeń rozciągających mostek i ćwiczeń w pozycji na brzuchu),

3. ćwiczenia ułożeniowe kończyn dolnych wspomagające poprawę odpływu żylnego,

4. delikatną fizykoterapię zmniejszającą bolesność klatki piersiowej,

5. ćwiczenia ogólnokondycyjne.

W 3 tygodniu po zabiegu należy wykonać submaksymalny test wysiłkowy (70% max HR).

Od 3 tygodnia po zabiegu, chorego można kwalifikować do odpowiednich modeli rehabilitacji (A, B, C i D), zgodnie z tolerancją wysiłku stwierdzoną w teście wysiłkowym i stopniem ryzyka zdarzeń sercowych. U pacjentów po sternotomii, ćwiczenia górnej połowy ciała powodujące rozciąganie mostka należy rozpoczynać nie wcześniej niż 3 miesiące po zabiegu. Wszyscy pacjenci niezależnie od tolerancji wysiłku powinni uczestniczyć w codziennych spacerach trwających co najmniej 30-60 minut. Na zakończenie II etapu rehabilitacji należy wykonać submaksymalną próbę wysiłkową (85% max HR) lub próbę symptom limited.

1.Trening interwałowy na cykloergometrze:

• Łatwa kontrola tętna i ciśnienia

• Indywidualny dobór obciążeń treningowych

• Większa poprawa wydolności fizycznej niż w wyniku treningu ciągłego

• 6 cykli pracy po 4 min.

• 2 min. odpoczynku po każdym cyklu obciążenia zwiększane w okresie treningu właściwego, następnie zmniejszane

• Najczęściej stosowane obciążenia 20 - 120 Wat

EFEKT: ZNACZNE ZWIĘKSZENIE WYTRZYMAŁOŚCI

2.Trening oporowy:

• Elementy wysiłku statycznego i dynamicznego,

• Polegają na wykonywaniu serii powtórzeń określonych czynności wymagających pokonania pewnego oporu,

• Stosowane małe obciążenia dobierane indywidualnie maksymalnie do 15 kg ,

• Zwykle w formie treningu stacyjnego.

EFEKT: ZWIĘKSZENIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ

Trening oporowy w rehabilitacji kardiologicznej powinien spełniać następujące warunki:

• powinien być prowadzony 2-3 razy w tygodniu,

• początkowe obciążenie powinno być tak dobrane, aby pacjent mógł wykonać 12-15 powtórzeń danego ćwiczenia, angażując około 30%-50% maksymalnej siły mięśniowej,

• serię można wykonywać 1-3 razy,

• przerwy miedzy seriami powinny wynosić 30-60 sekund,

• zaleca się wykonywanie zestawu 8-10 ćwiczeń angażujących różne grupy mięśniowe,

• ćwiczenia powinny być wykonywane z intensywnością odczuwaną przez pacjenta na poziomie 11-13 punktów wg skali Borga.

Rehabilitacja poszpitalna - etap III

Etap III odbywa się wg ogólnych zasad Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej. Wyróżniamy tu 3 modele rehabilitacji A, B i C do których kwalifikacja odbywa się na podstawie wyniku testu wysiłkowego i oceny ryzyka sercowego.

Rehabilitacja ambulatoryjna późna ma na celu poprawę i możliwie jak najdłuższe utrzymanie osiągniętej sprawności fizycznej, a także systematyczne motywowanie pacjentów do kontynuacji prozdrowotnego stylu życia.

Nie jest ograniczona czasowo i należy kontynuować ją do końca życia.

Pacjenci po zawale serca winni mieć wykonane co najmniej raz w roku badanie wysiłkowe, echokardiografię oraz ambulatoryjne monitorowanie EKG.

We wszystkich modelach kinezyterapii, po zakończeniu każdego okresu rehabilitacji należy kompleksowo ocenić ryzyko i w zależności od wyników badań można zakwalifikować pacjenta od innego modelu ćwiczeń.

Zasady planowania rehabilitacji i doboru obciążeń treningowych:

Trening efektywny:

• Systematyczny 3 - 5 razy w tygodniu po 30 - 60 min.

• Powodujący zmęczenie (przyspieszenie tętna o minimum 15 - 20 % w stosunku do wartości wyjściowych).

Planowanie treningu:

• rozgrzewka 5 - 10 min.

• trening właściwy co najmniej 20 min. optymalnie 30 - 45 min.

• stopniowe zmniejszanie obciążenia 5 - 10 min.

Intensywność treningu:

• indywidualnie dobrana do możliwości chorego,

• ustalana na podstawie wyniku testu wysiłkowego,

• tętno treningowe ustalone na poziomie 40 - 80 % tętna maksymalnego (HR max) osiągniętego w teście wysiłkowym.

Podział intensywności treningu:

• mała poniżej 60 % HR max,

• umiarkowana 60 - 79 % HR max,

• duża > 80 % HR max.

W rehabilitacji kardiologicznej stosuje się zazwyczaj wysiłki o małej i umiarkowanej intensywności.

Ustalanie intensywności wysiłku przy współistnieniu niedokrwienia i zaburzeń rytmu serca:

• HR max - tętno przy którym pojawił się: ból wieńcowy, obniżenie odcinka ST > 1mm, arytmia

• tętno treningowe w tej grupie chorych powinno być o 10 uderzeń/min. mniejsze od tętna przy którym wystąpiły objawy niedokrwienia.

Nadzorowanie treningu:

Pomiarów ciśnienia tętniczego i tętna dokonujemy przed treningiem, w czasie maksymalnego obciążenia (na szczycie wysiłku) i po zakończeniu ćwiczeń.

Metoda Karvonena

TT = [(HR maks. - HR sp.) x 40-80%] + HR sp.

TT - tętno treningowe

HR sp. - maksymalna częstotliwość tętna uzyskana w czasie kwalifikacyjnego testu wysiłkowego

HR maks. - spoczynkowa częstość tętna w czasie testu wysiłkowego

[(HR maks. - HR sp.) = rezerwa tętna (RR)

Zastosowany we wzorze odsetek rezerwy tętna jest uzależniony od oceny ryzyka i możliwości chorego:

RYZYKO MAŁE: 60- 80% RR

RYZYKO UMIARKOWANE: 40-60% RR

RYZYKO DUŻE : 10-20% RR

Wysiłki nie zalecane u pacjentów kardiologicznych:

• Wysiłki beztlenowe i statyczne gdzie dominują skurcze izometryczne mięśni i wiążące się z bezdechem i jego następstwami,

• Dźwiganie i podtrzymywanie dużych ciężarów,

• Pchanie ciężkich przedmiotów nie związane z ich przemieszczaniem,

PRZYKŁADY:

• Pchanie (np. zepsutego samochodu),

• Zmiana koła w samochodzie,

• Odgarnianie śniegu,

• Otwieranie okien w pociągu itp.

Prewencja wtórna

Prewencja wtórna są to wszystkie działania mające na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.

Po pierwszym roku od zabiegu zamknięciu ulega od 15 do 20% pomostów żylnych, natomiast po 10 latach aż 60%. W przypadku przeszczepów tętniczych około 90% jest drożnych po 10 latach obserwacji.

W przypadku pacjentów po pomostowaniu aortalno - wieńcowym, celem prewencji wtórnej jest wydłużenie czasu drożności przeszczepionych pomostów.

Modyfikacja czynników ryzyka choroby wieńcowej

Czynniki nie podlegające modyfikacji:

• Wiek i płeć (M > 45 r.ż., K > 55 r.ż.)

• Wywiad rodzinny choroby wieńcowej.

Czynniki podlegające modyfikacji:

Związane ze stylem życia:

• palenie tytoniu,

• dieta bogata w tłuszcze nasycone i kalorie,

• mała aktywność fizyczna,

• nadmierne spożycie alkoholu.

Metaboliczne i fizjologiczne:

• zwiększone stężenie cholesterolu i trójglicerydów,

• niskie stężenie cholesterolu HDL,

• hiperglikemia (cukrzyca),

• nadciśnienie tętnicze,

• otyłość.

Zaprzestanie palenia tytoniu zmniejsza śmiertelność o 50 %.

Pomoc w zaprzestaniu palenia obejmuje:

• informacje o szkodliwości palenia,

• psychoterapię,

• nikotynową terapię zastępczą,

• stosowanie bupropionu ( Zyban ®)

Zalecenia dotyczące:

• Ograniczenia spożycia tłuszczów nasyconych (tłuszcze zwierzęce),

• Zwiększenia spożycia tłuszczów nienasyconych (tłuszcze roślinne),

• Zwiększenia spożycia błonnika (warzywa, owoce, rośliny strączkowe),

• Ograniczenia spożycia cukrów prostych (słodyczy).

Prawidłowy lipidogram:

Cholesterol całkowity < 200 mg/dl

Cholesterol HDL:

• M > 35 mg/dl,

• K > 40 mg/dl,

Trójglicerydy < 150 mg/dl

Cholesterol LDL w zależności od ocenianego ryzyka:

• małe ryzyko ( < 2 czynniki ryzyka) < 160 mg/dl,

• średnie ryzyko (≥ 2 czynniki ryzyka) < 130 mg/dl,

• duże ryzyko (ChNs, zawał, cukrzyca, miażdżyca) < 100 mg/dl.

Prawidłowe stężenie glukozy w surowicy:

• Na czczo < 110 mg/dl,

• 1 godz. po posiłku < 160 mg/dl,

• 2 godz. po posiłku < 140 mg/dl,

• Hemoglobina glikowana HbA1c < 6 %.

Dozwolone jest picie alkoholu w umiarkowanych ilościach (1 butelka piwa, lub 1-2 lampka(i) wina lub 60-80 ml wódki dziennie).

• Regularne spożywanie niewielkich ilości słabych alkoholi (szczególnie czerwonego wina) ma znaczenie ochronne na układ krążenia (działanie przeciwzakrzepowe).

• Jeśli podejrzewana jest kardiomiopatia alkoholowa to całkowicie zabronione jest spożywanie alkoholu.

PRAWIDŁOWA MASA CIAŁA:

BMI = masa ciała[kg] / (wzrost[m])²

NORMA: BMI 20-25

NIEDOWAGA BMI < 20

NADWAGA BMI 26-29

OTYŁOŚĆ: BMI 30-40

OTYŁOŚĆ OLBRZYMIA: >40

Interwencje psychospołeczne

Psychologiczna reakcja na chorobę:

• lęk, niepokój,

• gniew, złość,

• depresja, przygnębienie, apatia,

• mobilizacja, chęć dokonania zmian w życiu.

Depresja dotyka ok. 30 % pacjentów po CABG.

Skutki:

Gorsze efekty rehabilitacji, zmniejszenie wydolności wysiłkowej, pogorszenie jakości życia, późniejszy powrót do aktywności zawodowej, negatywny wpływ na życie rodzinne.

EFEKTY REHABILITACJI:

1. Zmniejszenie śmiertelności o 20 - 30 %.

2. Poprawa jakości życia.

3. Poprawa tolerancji wysiłku.

4. Zmniejszenie ryzyka powikłań.

5. Adaptacja do ograniczeń wynikających z zaawansowania choroby.

A TERAZ WKLEJAM WAM SLAJDY I MAM NADZIEJĘ ŻE SIĘ UDA:

NA POCZĄTKU I ETAP REHABILITACJI

POTEM OCENA RYZYKA A NASTĘPNIE MODELE REHABILITACJI W ETAPACH II,III.

Tabela II. Zakres uruchomienia i kinezyterapii w poszczególnych okresach I etapu

rehabilitacji^∗

Okres I			Okres II			Okres III
A 1 Doby: 1-2	A 2 Doby: 1-2	B Doby: 1-7	A 1 Doby: 2-4	A 2 Doby: 3-5	B Doby: 8-10	A 1 Doby: 3-7	A 2 Doby: 6-10	B Doby: >10
Pozycja leżąca, półsiedząca ewentualnie w fotelu Obracanie na boki Jedzenie w pozycji półsiedzącej Basen w pozycji półsiedzącej lub na wózku przyłóżkowym Mycie i golenie w łóżku Ćwiczenia w pozycji leżącej (5-10min) ćwiczenia oddechowe i oddechowe pogłębione ćwiczenia izometryczne wybranych grup mięśniowych (od 2 doby) ćwiczenia dynamiczne małych grup mięśniowych (od 2 doby) ćwiczenia rozluźniające			Czynne siadanie z opuszczonymi nogami w fotelu Samoobsługa w zakresie posiłków i toalety (na siedząco) Wywożenie do WC Pionizacja i poruszanie się w obrębie sali Ćwiczenia w pozycji leżącej i siedzącej (10-15min) ćwiczenia z okresu I ćwiczenia dynamiczne kończyn górnych i dolnych ćwiczenia dynamiczne koordynacyjne			Pełna samoobsługa Toaleta w łazience Dłuższe spacery po korytarzu Chodzenie po schodach do pierwszego piętra Ćwiczenia w pozycji leżącej, siedzącej, stojącej i w marszu (15-20min) ćwiczenia z okresu I i II dawkowanie marszu do 200 m

^∗ wg Rudnickiego w modyfikacji zespołu

Przejście do kolejnego okresu uruchamiania i kinezyterapii uzależnione jest od stanu klinicznego i dobrej tolerancji aktualnie stosowanych ćwiczeń. Zaleca się powtarzanie ćwiczeń 2 x dziennie. W celu zachowania ciągłości rehabilitacji ćwiczenia należy wykonywać przez wszystkie dni tygodnia.

Model stratyfikacji ryzyka zdarzeń sercowych

	Ryzyko
Czynnik ryzyka	Niskie	Umiarkowane	Wysokie
Funkcja skurczowa lewej komory	Brak istotnej dysfunkcji EF ≥ 50%	Umiarkowana dysfunkcja EF 36 - 49%	Istotnie upośledzona EF ≤ 35%
Złożona arytmia komorowa	Nieobecna w spoczynku oraz podczas wysiłku		Obecna w spoczynku oraz podczas wysiłku
Cechy niedokrwienia w EKG wysiłkowym	Nieobecne	Obniżenie ST ≥1mm a ≤ 2mm	Obniżenie ST >2mm
Wydolność fizyczna	≥ 7 MET > 100 W	5 - 6,9 MET 75 - 100 W	< 5 MET < 75 W
Reakcja hemodynamiczna na wysiłek	Prawidłowa		Brak przyrostu lub spadek SBP lub HR wraz ze wzrostem obciążenia
Dane kliniczne	Niepowikłany zawał, CABG, PCI		Zawał lub zabieg powikłany wstrząsem, NS, nawroty niedokrwienia po leczeniu inwazyjnym

EF- frakcja wyrzucania lewej komory, SBP- skurczowe ciśnienie tętnicze, HR- częstotliwość rytmu serca, CABG- chirurgiczne leczenie choroby niedokrwiennej, PCI- przezskórna interwencja na naczyniach wieńcowych, NS- niewydolność serca

---