WRZÓD TRAWIENNY

Opis

Choroba wrzodowa (ch.w.) charakteryzuje się uszkodzeniem błony śluzowej przełyku, żołądka lub dwunastnicy (najczęstsza lokalizacja) spowodowanym drażniącym działaniem kwasu i pepsyny soku żołądkowego. Wśród czynni­ków etiologicznych ch.w. wymienia się stosowanie aspiryny i niesteroido­wych leków przeciwzapalnych oraz infekcję Hclicobacter pylori (poprzed ni nazwa: Camylobacter pylori) i stres.

Wywiad

Najważniejsizym objawem ch.w. jest dyskomfort w nadbrzuszu (określany jako gniotący, tępy ból), który okresowo łagodnieje po zażyciu leków alka­lizujących lub napiciu się mleka oraz często nasila się w nocy. Dolegliwości te nie są jednakże czułym ani specyficznym objawem ch.w., ponadto na podstawie wywiadu nie daje się zróżnicować choroby wrzodowej dwunast­nicy i żołądka. Nagłe wystąpienie ostrego bólu w nadbrzuszu środkowym, który szybko rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną z promieniowaniem do jednego albo obu boków, wskazuje na możliwość perforacji; ból może być tak silny, że prowadzi do omdlenia. Drążenie wrzodu trawiennego do innych narządów (trzustki) powoduje wystąpienie wiercącego bólu, promie­niującego do pleców. Znaczące wymioty nie są zwykle głównym objawem ch.w., chyba że wystąpi stenoza odźwiernika albo choroba ma charakter nowotworowy. Rozwój stenozy jest zwykle podstępny, pacjent zwraca uwa­gę na uczucie wczesnej pełności poposiłkowej oraz rozpierania po spożyciu małych ilości pożywienia.

Badanie fizykalne

Uwaga: W przypadku choroby wrzodowej bez powikłań nie stwierdza się w badaniu przedmiotowym istotnych odchyleń.

Ocena czynności życiowych. W niepowikłanej chorobie wrzodowej nie stwierdza się zaburzeń. Nieprawidłowości mogą wystąpić w razie powi­kłań (gorączka, tachykardia, spadek ciśnienia).

Jama brzuszna. W niepowikłanej ch.w. nie ma istotnych odchyleń poza niewielką bolesnością przy palpacji nadbrzusza. Osłabienie lub brak perystaltyki, wyrazna obrona mięśniowa lub deskowata sztywność wskazują na perforację. Ponieważ powietrze wydostaje się ze światła przewodu pokarmowego, może zaniknąć stłumienie przy opukiwaniu wątroby i pojawia się odgłos opukowy bębenkowy w dolnej prawej połowie klatki piersiowej. Przy wrzodach drążących do tyłu obserwuje się czasem podmiotowe i przedmiotowe objawy ostrego zapalenia: trzustki.

Badanie per rectum. Należy ocenić obecność krwi w stolcu. W przypadku perforacji wrzodu mogą wydostać się z żołądka spore ilości treści wywołując bolesność przy badaniu per rectum­

Badania diagnostyczne

Morfologia krwi. Wartość hematokrytu może wzrosnąć z powodu spadku objętości płynów ustrojowych lub być niska w przypadku wystąpienia: krwawienia z przewodu pokarmowego; ostre krwawienie może nic wywołać natychmiastowej zmiany wartości hematokrytu. Liczba krwinek białych jest prawidłowa w niepowikłanej chorobie wrzodowej, lecz wzrasta w następstwie perforacji.

Aktywność amylazy. Jest często podwyższona przy wrzodach drążących do tyłu (w kierunku trzustki).

Badania rentgenowskie. W przypadku perforacji najczulszym badaniem umożliwiającym wykrycie wolnego powietrza pod kopułą przepony jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji stojącej. Jeśli badanie to jest niemożliwe do wykonania, wystarczyć musi zdjęcie jamy brzusz­nej w pozycji leżącej na boku (pacjent powinien pozostać w tym uło­żeniu co najmniej 5 min. przed wykonaniem badania).

Zgłębnikowanie żołądka. Aspiracja treści żołądkowej może dostarczyć in­formacji o obecności krwi w soku żołądkowym (zabarwienie żywoczer­wone lub wygląd „Fusów od kawy") i zwężeniu części odźwiernikowej (znamienne jest zaleganie > 300 ml treści w żołądku 4 godz. po spoży­ciu posiłku).

Badanie. endoskopowe. Rozważyć w przypadkach powikłanych ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Leczenie

Wstępne postępowanie zależy od stanu chorego. Nawodnienie i wyrównanie objętości płynów ustrojowych ma podstawowe znaczenie u pacjentów od­wodnionych, z niskim ciśnieniem tętniczym. Ważna jest również tlenotera­pia; w razie potrzeby należy uzupełnić krew zgodną grupowo lub „0" Rh (-). Przy niedrożności należy prowadzić odsysanie treści przez zgłębnik żołądkowy, w przypadku perforacji trzeba przed zabiegiem operacyjnym wyrównać niedobory elektrolitów. W ambulatoryjnym leczeniu ch.w. zastosowanie ma kilka skutecznych środków farmakologicznych.

Najprostsza terapia polega na zastosowaniu doustnych leków alkalizujących (należy unikać związków sodu u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia lub nadciśnieniem tętniczym). Leki zmniejszające wydzielanie należą do antagonistów receptorów H₂ (cymety­dyna, ranitydyna, famotydyna i nizatydyna) i inhibitorów pompy protonowej (omeprazol, pantnprazol). Przy zapisywaniu środków z tej grupy należy zwrócić uwagę na możliwą interakcję leków (teofilina, warfaryna, fenyto­ina). Zastosowanie wleczeniu mają również związki wzmagające obronę śluzówkową (sukralfat, bizmut, mizoprostol). [W przypadku infekcji Helico­bacter pylori najlepszym postępowaniem jest leczenie skojarzone inhibito­rami pompy protonowej z amoksycyliną i klarytromycyną lub metronidazo­lem albo ranitydyną z wymienionymi wyżej antybiotykami -- przyp. tłum.]. inne schematy lecznicze polegają na połączeniu bizmutu i metronidazolu z tetracyklina lub amoksycyliną czy bez bizmutu i klarytromycyny z tetracykliną lub amoksycyliną. Należy pouczyć pacjentów, aby unikali napojów zawierających kofeinę, palenia papierosów i stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. U chorych z cięższymi objawami można podawać blokery H₂ dożylnie.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy pacjenci z poważnymi powikłaniami (krwawienie, perforacja, wrzód drążący, stenoza części odźwiernikowej i ból oporny na leczenie) wymagają przyjęcia do szpitala. W razie potrzeby należy przeprowadzić konsultację chirurgiczną lub gastroenterologiczną.

1

---