Skuteczność leczenia radikulopatii szyjnej za pomocą zewnątrzoponowych iniekcji glikokortykosteroidów
dr hab. med. Monika Białecka 17.11.2011 Nr 48. https://www.podyplomie.pl/index.php?id=nowosci&spec=246&news=313
Zespół bólowo-korzeniowy (radikulopatia) na poziomie kręgosłupa szyjnego jest częstym problemem klinicznym. Do podstawowych objawów radikulopatii szyjnej należy ból barku promieniujący do kończyny górnej. Sposób leczenia pacjentów z objawami bólu kręgosłupa szyjnego może być zachowawczy, a leczenie operacyjne szyjnej radikulopatii jest wskazane w przypadku obecności nasilonych objawów neurologicznych, np. postępującego niedowładu. Zewnątrzoponowe iniekcje glikokortykosteroidów (ZGK) stosowane są z powodzeniem od wielu lat w zachowawczym leczeniu bólów kręgosłupa.
Clinical Outcomes of Cervical Radiculopathy following Epidural Steroid Injection: A Prospective Study with Follow-Up for more than 2 Years. Sang-Hun Lee, Ki-Tack Kim, Dong-Hwan Kim, Bong-Jae Lee, Eun-Seok Son, Yoon-Ho Kwack. Spine Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/BRS.0b013e31823b4d1f
Streszczenie
Kontekst kliniczny. Stosowanie glikokortykosteroidów w przypadku bólów kręgosłupa datuje się od lat 50. ub.w. Efekt kliniczny terapii ma związek z ich przeciwzapalnym i przeciwbólowym działaniem. Większość prowadzonych badań, wykorzystujących ten sposób leczenia różniło się doborem pacjentów oraz stosunkowo krótkim czasem obserwacji klinicznej po leczeniu zewnątrzoponowymi iniekcjami glikokortykosteroidów (ZGK). Prawdopodobnie było to przyczyną braku jednoznacznych wskazań do stosowania ZGK u chorych z szyjnym zespołem korzeniowym.
Cel. Ocena stopnia oraz czasu utrzymywania się poprawy klinicznej u pacjentów z szyjnym zespołem bólowo-korzeniowym leczonych zewnątrzoponowymi iniekcjami glikokortykosteroidów.
Metody. Badanie prospektywne prowadzono w grupie 98 chorych (średni wiek 50,1 roku) spełniających kliniczne i radiologiczne kryteria włączenia dla szyjnego zespołu bólowo-korzeniowego. Kryterium wyłączenia z badań było wcześniejsze leczenie ZGK, zabieg operacyjny w zakresie kręgosłupa szyjnego w wywiadzie, nasilone objawy neurologiczne, w tym cechy mielopatii. Zewnątrzoponowe iniekcje glikokortykosteroidów wykonywano do trzech razy w odstępach jedno-, dwutygodniowych. Leczenie przerywano w przypadku istotnego zmniejszenia dolegliwości bólowych ramienia ocenianych w skali VAS lub też w przypadku zmniejszenia bólu o 80% w stosunku do jego początkowego natężenia. Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy: 1) chorzy, którzy po zastosowanym leczeniu nie wymagali dalszego leczenia operacyjnego oraz 2) pacjenci, którzy z uwagi na utrzymywanie się silnych dolegliwości bólowych lub pojawienie się nowych objawów neurologicznych mimo ZGK zostali poddani zabiegowi. Obserwację wszystkich chorych włączonych do badania prowadzono przez 40,4 miesiąca.
Analizie poddano podobieństwa oraz różnice pomiędzy poszczególnymi grupami w odniesieniu do części klinicznej (np. płeć, wiek, czas trwania objawów, wcześniejsze epizody zespołu korzeniowego, ocena stopnia nasilenia dolegliwości bólowych w skali VAS); czynniki radiologiczne (np. stopień zaawansowania zmian dyskopatycznych i zwyrodnieniowych, zmiany jedno- lub wielopoziomowe). Ocena porównawcza uwzględniała również stopień uzyskanej po leczeniu zachowawczym i operacyjnym poprawy klinicznej między innymi w skali VAS i NDI.
Wyniki. Pacjenci w trakcie obserwacji klinicznej otrzymywali średnio 1,8 ZGK. 79 chorych (80,6%) nie wymagało dalszego leczenia operacyjnego, podczas gdy 19 (19,4%) poddano zabiegowi operacyjnemu ze względu na utrzymujące się objawy kliniczne lub ich nasilenie. Istotne różnice pomiędzy pacjentami z poprawą kliniczną oraz pacjentami operowanymi dotyczyły obecności wcześniejszych epizodów szyjnego zespołu bólowo-korzeniowego (15,2 vs 42,1%, p=0,022), oceny stopnia nasilenia bólu ramienia przed leczeniem (6,1 vs 8,2, p=0,000) oraz po leczeniu glikokortykosteroidami (2,8 vs 6,9, p=0,000). W przypadku pozostałych czynników poddanych analizie, tzn. klinicznych i radiologicznych, nie stwierdzano istotnych różnic pomiędzy obu porównywanymi grupami.
Wnioski. Ponad 80% pacjentów z szyjnym zespołem bólowo-korzeniowym potencjalnie kwalifikujących się do zabiegu operacyjnego uzyskało trwałą poprawę po leczeniu zewnątrzoponowymi iniekcjami glikokortykosteroidów. Do czynników niekorzystnych prognostycznie w odniesieniu do skuteczności ZGK zalicza się stopień nasilenia dolegliwości bólowych oraz wcześniejsze epizody zespołu bólowo-korzeniowego na poziomie kręgosłupa szyjnego. Zewnątrzoponowe iniekcje z glikokortykosteroidów można uznać za bezpieczną i skuteczną metodę leczenia szyjnych zespołów bólowo-korzeniowych przed podjęciem ostatecznej decyzji o leczeniu operacyjnym.
Komentarz
Ilość pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa rośnie z roku na rok. Zarówno lekarze, jak i chorzy znają doskonale czynniki ryzyka predysponujące do ujawnienia się lub nasilenia bólu tzw. krzyża. (Cóż z tego? Choć swoich pacjentów wielokrotnie informuję o leczeniu profilaktycznym i zasadach zdrowego kręgosłupa, sama korzystam z dobrodziejstw leku przeciwbólowego.) Szyjny zespół bólowo-korzeniowy jest poważniejszym problemem klinicznym w porównaniu do podobnego zespołu objawów z poziomu kręgosłupa lędźwiowego. O ile badanie kliniczne i diagnostyka obrazowa nie nastręczają dużego problemu, o tyle leczenie jest nadal wielką niewiadomą. Ilu lekarzy, tyle opinii. Leczenie operacyjne? Zachowawcze? Kiedy i którego pacjenta operować, a kiedy korzystać z leczenia zachowawczego? Przedstawiony powyżej artykuł ma istotny wymiar praktyczny.
Zewnątrzoponowe iniekcje glikokortykosteroidów w zakresie poziomu kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego są standardem, jednakże stosowanie tych leków w zakresie kręgosłupa szyjnego nie jest postępowaniem rutynowym. Na podstawie uzyskanych wyników pracy można jednak przyjąć, że zewnątrzoponowe iniekcje glikokortykosteroidów mogą być skuteczne w leczeniu objawów bólowych na tym poziomie i pozwalają na ograniczenie konieczności interwencji chirurgicznej. Jest to optymistyczna informacja, zwłaszcza dla chorych, którzy mimo cierpienia boją się zabiegu operacyjnego w tak ważnym z fizjologicznego punktu widzenia obszarze kręgosłupa. Mimo pewnych ograniczeń dotyczących podjętych badań wyniki tej pracy są bardzo interesujące. Warto podkreślić, że autorzy nie znaleźli istotnej korelacji pomiędzy skutecznością leczenia ZGK a wieloma z pozoru ważnymi cechami klinicznymi i radiologicznymi. Należy również zwrócić uwagę, że pacjenci z nawrotowym zespołem bólowo-korzeniowym mogą mieć mniejszą szansę na skuteczne leczenie zachowawcze.