PRZEŁOM NADNERCZOWY

Opis

Niewydolność kory nadnerczy może się pojawić w przebiegu różnych zabu­rzeń wymagających nagłej interwencji. Do ostrego przełomu nadnerczowe­go może dojść u chorych w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego, u któ­rych występuje krwawienie do nadnerczy, lub u chorych z ciężką posocznicą w przypadku krwotoku do nadnerczy - zespołem Waterhouse'a-Friderich­sena. Krwotoki do nadnerczy związane są najczęściej z posocznicą wywo­łaną dwoinkami zapalenia opon mózgowych, ale występują również w prze­biegu zakażeń dwoinkami zapalenia płuc, gronkowcami lub pałeczką grypy.

Przewlekła niewydolność nadnerczy występuje często w przebiegu cho­rób powodujących zakażenie nadnerczy z wytwarzaniem ziarniniaków [np. gruźlicy - przyp. tłum.], chorób autoimmunologicznych lub przerzutów nowotworowych. Ostry przełom nadnerczowy może się pojawiać u osób z uprzednio istniejącą niewydolnością nadnerczy, jeżeli jakaś choroba lub dodatkowe obciążenie (np. uraz albo zabieg chirurgiczny) powodują wzmo­żone zapotrzebowanie na hormony kory nadnerczy. Jednak przyczyną nie­wydolności nadnerczy najczęściej spotykaną na oddziałach ratunkowych jest nagłe odstawienie hormonów kory nadnerczy u osób uzależnionych od przyjmowania glikokortykosteroidów Uważa się, że steroidozależność wy­stępuje u każdego pacjenta przyjmującego dziennie powyżej 5mg prednizo­nu (lub równoważnej dawki innego leku), przez co nąjmniej 2 tygodnie.

Wywiad

Większość chorych z niewydolnością nadnerczy uskarża się na nieswoiste dolegliwości, jak osłabienie, zanik łaknienia, mdłości, wymioty i zmniejsze­nie masy ciała. Charakterystyczne przebarwienie skóry obejmuje ściemnie­nie miejsc zarówno obnażonych, jak i nieobnażonych, w tym zgięć łokcio­wych i nadgarstkowych oraz brodawek sutkowych. Nasilenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego może być różne - od niewielkiej utraty łaknienia do ciężkich wymiotów, biegunki i bólów w jamie brzusznej mo­gących naśladować „ostry brzuch". W wywiadzie chory lub jego rodzina podają zmiany osobowości, jak drażliwość i podniecenie. Należy ustalić czas wystąpienia i okres trwania objawów, przebyte ostatnio stresy i inne obciążenia [np. zabieg operacyjny - przyp. tłum.], a także pytać o dodatko­we dolegliwości, jak gorączka, dreszcze, bóle krzyża, o istniejące choroby układowe, jak gruzlica, nowotwór, choroby autoimmunologiczne, astma, o stosowane leczenie (szczególnie środki przeciwzakrzepowe) oraz o to, czy bezpośrednio przed wystąpieniem dolegliwości nie odstawiono stosowa­nej kortykoterapii

Odpowiedniki dawek hormonów kory nadnerczy

Lek Dawka (mg)

Leki krótko działające

kortyzon 25

hydrokortyzon 20

prednizon 5

prednizolon 5

metyloprednizolon 4

Leki o średnim czasie działania

triamcynolon

Leki o przedłużonym czasie działania

deksametazon 0,5-0,75

βmetazon 0,6

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zwrócić uwagę na przebarwienia lub bielactwo.

Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma obniżonego ciśnienia krwi, szczególnie zaburzeń ortostatycznych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zwrócić uwagę na występowanie czarno­sinych przebarwień na błonach śluzowych.

Szyja. Sprawdzić wielkość tarczycy.

Jama brzuszna. Jeżeli pacjent podaje dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, należy przeprowadzić dokładne badanie jamy choroby niezwiązanej z niedoczynnością kory nadnerczy.

Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy występują zaburzenia sprawności umysłowej i objawy ubytków ogniskowych.

Badania diagnostyczne

Badania biochemiczne. Często występuje hiponatremia, hiperkaliemia, hi­poglikemia i kwasica z poszerzoną luką anionową.

Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Podwyższona wartość hemato­krytu jest na ogół wynikiem zmniejszenia objętości i zagęszczenia krwi krążącej. W przypadkach niewydolności nadnerczy występuje często wzrost liczby krwinek kwasochłonnych. Liczba krwinek białych może być obniżona, spotyka się również względną Iimfocytozę.

Badania endokrynologiczne. Dla dalszego prowadzenia chorego ważne jest oznaczenie w surowicy stężeń kortyzolu i ACTH.

RTG klatki piersiowej. W przypadku niewydolności nadnerczy sylwetka serca jest na ogół drobna i smukła. Należy zwrócić uwagę na ewen­tualne radiologiczne objawy gruźlicy lub innych chorób współistnieją­cych.

Leczenie

Chorym z podejrzeniem przełomu nadnerczowego należy natychmiast podać hormony steroidowe: hydrokortyzon (np. Solu-Cortef lub inną sól rozpusz­czalną) 100 mg i.v. w dawce jednorazowej (bolus), a następnie 50 mg co 4­-6 godz. i.v. przez 2 dni (48 godz.). W przypadkach, w których zachodzi możliwość całkowitej niewydolności przysadki, zamiast hydrokortyzonu podaje się deksametazon (Decadron) 5-10 mg i.v. W przeciwieństwie do hydrokortyzonu, deksametazon nie wpływa na wyniki testów pobudzenia wydzielania ACTH ani na wyniki oznaczania stężenia kortyzolu w osoczu. Nie ma on natomiast mineralokortykoidowych właściwości hydrokortyzonu i jego stosowanie winno być uzupełnione podawaniem mineralokortyko­idów: octanu fludrokortyzonu (FlorinefJ w ilości 0,1-0,2 mg domięśniowo.

Obniżone ciśnienie krwi wymaga agresywnego leczenia. Należy rów­nież zastosować leczenie przyczyn je wywołujących (np. posocznicy lub zaburzeń w układzie krzepnięcia).

Kryteria hospitalizacji

Należy przyjąć do szpitala każdego chorego z przełomem nadnerczowym w celu kontynuacji leczenia i obserwacji.

1

---