......................................................................... (pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania, pieczęć nagłówkowa)

......................................................................... (miejscowość i data)

......................................................................... (nr REGON-PKD)

Świadectwo pracy

1. Stwierdza się, że

(imię i nazwisko pracownika)

imiona rodziców

urodzony

(data i miejsce urodzenia)

był zatrudniony

(pracodawca)

w okresie od ....................................................................... do

w wymiarze

(wymiar czasu pracy)

2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę

(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)

3. Stosunek pracy ustał w wyniku:

a)

(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)

b)

(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)

c) wygaśnięcia

(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)

4. W okresie zatrudnienia pracownik:

1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze:

(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

w tym

(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art. 1672 Kodeksu pracyw roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

2) korzystał z urlopu bezpłatnego

(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)

3) wykorzystał urlop wychowawczy

(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)

4) był niezdolny do pracy przez okres dni

(łączna liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie i za które nie zachował prawa do wynagrodzenia - zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy

(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 Kodeksu pracy

(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)

7) odbył służbę wojskową w okresie

(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)

8) wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze

(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)

9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy

10)

(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1, uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)

11)

(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu pracy,przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2003 r.

5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:

(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)

(wysokość potrąconych kwot)

6. Informacje uzupełniające

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)

Pouczenie

Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w

(podstawa prawna - art. 97 § 21 Kodeksu pracy)

UWAGI

1. Świadectwo pracy jest dokumentem, w którym pracodawca potwierdza fakt zatrudnienia pracownika w określonym czasie w ramach stosunku pracy oraz warunki i przebieg tego zatrudnienia. Stanowi ono źródło informacji dla kolejnego pracodawcy umożliwiające ustalenie tych uprawnień i świadczeń pracownika w nowym stosunku pracy, których przyznanie lub wymiar są uzależnione od długości okresu zatrudnienia lub trybu jego ustania, albo które mogą być realizowane na rzecz pracownika w określonym przedziale czasowym. Treść świadectwa pracy oraz zasady dotyczące jego wydawania i prostowania określają przepisy art. 97 Kodeksu pracy oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 15 maja 1996 r. (Dz.U. Nr 60, poz. 282 z późn. zm.).

2. Katalog informacji umieszczonych w świadectwie pracy jest wyliczeniem zamkniętym. Oznacza to, że innych informacji, aniżeli wymienionych w § 1 rozporządzenia, w świadectwie pracy pracodawca zamieszczać nie musi, a wręcz nie powinien. W świadectwie pracy należy zatem zawrzeć nw. informacje:

1. Dane osobowe oraz informacje dotyczące okresu i rodzaju wykonywanej pracy, wymiaru czasu pracy:

a) dane osobowe - wskazujemy podstawowe dane identyfikujące pracownika: jego imię i nazwisko, imiona rodziców, datę i miejsce urodzenia,

b) okres wykonywanej pracy - w sytuacji kiedy pracodawca zatrudniał pracownika przejętego od innego pracodawcy na zasadach określonych w art. 231 Kodeksu pracy lub przepisami odrębnymi, wykazuje się również okres jego pracy u poprzedniego pracodawcy i wskazuje się tego pracodawcę; pracodawca wskazuje również okresy poprzedniego zatrudnienia u tego pracodawcy, jeżeli nie wydał świadectwa pracy w związku z rozwiązaniem umowy o pracę lub poprzednich umów o pracę, zgodnie z art. 97 § 11 Kodeksu pracy,

c) wymiar czasu pracy w czasie trwania stosunku pracy - wskazuje się wszystkie okresy zatrudnienia, w jakich pracownik pracował w różnych wymiarach czasu pracy.

2. Informacja dotycząca zajmowanych stanowisk pracy - należy wymienić wszystkie zajmowane przez pracownika w okresie zatrudnienia stanowiska pracy.

3. Informacja dotycząca ustania stosunku pracy.

Pracodawca podaje tryb rozwiązania albo okoliczności wygaśnięcia stosunku pracy, tj:

a) w ustępie 3 litera a pracodawca podaje jeden z pięciu wymienionych w art. 30 § 1 Kodeksu pracy trybów rozwiązania umowy o pracę, tj.

- na mocy porozumienia stron

- za wypowiedzeniem (dodatkowo wskazuje się stronę stosunku pracy składającą oświadczenie woli w tej sprawie)

- bez wypowiedzenia (dodatkowo wskazuje się stronę stosunku pracy składającą oświadczenie woli w tej sprawie)

- z upływem okresu, na jaki była zawarta umowa o pracę

- z dniem ukończenia pracy, dla której wykonania była zawarta umowa o pracę.

Pracodawca generalnie nie wskazuje w świadectwie pracy przyczyn rozwiązania stosunku pracy, np. „przejście na emeryturę, rentę”; jedynie w sytuacji rozwiązania umowy o pracę z przyczyn niedotyczących pracowników, określonych w art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz.U. Nr 90, poz. 844), wskazuje się oprócz trybu rozwiązania umowy (porozumienia stron lub wypowiedzenie przez pracodawcę) także przyczynę rozwiązania; w tym przypadku wskazanie przyczyn rozwiązania w treści świadectwa pracy ma wpływ na szczególne uprawnienia (zasiłek dla bezrobotnych, świadczenia przedemerytalne).

b) w ustępie 3 litera b pracodawca wskazuje szczególne przypadki rozwiązania umowy o pracę, tj.:

- rozwiązanie przez pracownika, zawiadomionego o przejściu zakładu lub jego części na innego pracodawcę, umowy o pracę z dotychczasowym pracodawcą bez wypowiedzenia, za siedmiodniowym uprzedzeniem - art. 231 § 4 Kodeksu pracy,

- rozwiązanie umowy o pracę w wyniku odmowy przyjęcia przez pracownika, przejętego w trybie art. 231 Kodeksu pracy, zaproponowanych mu przez nowego pracodawcę warunków pracy - art. 231 § 5 Kodeksu pracy,

- rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia, za trzydniowym uprzedzeniem, przez pracownika, który został przywrócony do pracy u poprzedniego pracodawcy - art. 48 § 2 Kodeksu pracy,

- rozwiązanie umowy o pracę przez pracownika, z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia, z dotychczasowym pracodawcą w sytuacji, kiedy pracownik został powołany w drodze konkursu na stanowisko u innego pracodawcy, a obowiązywał go trzymiesięczny okres wypowiedzenia - art. 683 Kodeksu pracy,

- rozwiązanie bez wypowiedzenia umowy o pracę, z pracownikiem młodocianym, w sytuacji kiedy lekarz orzeknie, że dana praca zagraża zdrowiu młodocianego, a pracodawca nie ma możliwości zmienić rodzaju pracy - art. 201 § 2 Kodeksu pracy.

c) w ustępie 3 litera c pracodawca wskazuje na okoliczności wygaśnięcia stosunku pracy, określone w Kodeksie pracy (art. 631 § 1, art. 632 § 1, art. 66 § 1, art. 74) i ustawach szczególnych, tj.:

- śmierć pracownika (data wygaśnięcia jest tożsama z datą zgonu określoną w akcie zgonu) - art. 631 § 1 Kodeksu pracy,

- śmierć pracodawcy będącego osobą fizyczną, z wyjątkiem sytuacji, kiedy zakład w znaczeniu przedmiotowym przejdzie wraz z pracownikami na nowego pracodawcę w trybie art. 231 Kodeksu pracy - art. 632 § 1 Kodeksu pracy,

- nieobecność pracownika z powodu przedłużającego się tymczasowego aresztowania przez okres ponad trzech miesięcy - art. 66 § 1 Kodeksu pracy,

- niezgłoszenie przez pracownika powrotu do pracy do macierzystego zakładu pracy w okresie siedmiu dni od rozwiązania stosunku pracy z wyboru, chyba że niedotrzymanie siedmiodniowego terminu nastąpiło z przyczyn niezależnych od pracowika - art. 74 Kodeksu pracy,

- niezgłoszenie przez pracownika powrotu do pracy w okresie trzydziestu dni od zwolnienia z zasadniczej służby wojskowej - art. 122 ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczpospolitej Polskiej (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 21, poz. 205 z późn. zm.).

4. Informacje niezbędne do ustalenia uprawnień pracowniczych w nowym stosunku pracy, określone w § 1 ust. 1 pkt 2-12 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie szczegółowej treści świadectwa pracy oraz sposobu i trybu jego wydawania i prostowania:

a) liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego przez pracownika w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy - pracodawca wskazuje wyłącznie liczbę dni i godzin urlopu wypoczynkowego przysługującego pracownikowi w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy, wykorzystanego w naturze lub za które przysługuje ekwiwalent pieniężny; odrębnie pracodawca wskazuje liczbę dni i godzin urlopu wypoczynkowego wykorzystanego przez pracownika do dnia ustania stosunku pracy, na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy, tzw. „urlopu na żądanie” - pracownikowi przysługuje bowiem prawo tylko do czterech dni takiego szczególnego urlopu wypoczynkowego w roku kalendarzowym;

b) okres trwania urlopu bezpłatnego oraz podstawa prawna do jego udzielenia - w Kodeksie pracy zostały przewidziane dwa rodzaje urlopów bezpłatnych:

- art. 174 Kodeksu pracy - urlop udzielony przez pracodawcę na pisemny wniosek pracownika, okres trwania powyższego urlopu nie jest wliczany do okresu pracy, od którego zależą uprawnienia pracownicze,

- art. 1741 Kodeksu pracy - urlop udzielony, za pisemną zgodą pracownika, przez pracodawcę w celu wykonywania pracy u innego pracodawcy przez okres ustalony w zawartym w tej sprawie porozumieniu pomiędzy pracodawcami; okres trwania powyższego urlopu jest wliczany do okresu pracy, od którego zależą uprawnienia pracownicze u dotychczasowego pracodawcy.

W przepisach szczególnych także przewidziano możliwość udzielenia pracownikowi urlopu bezpłatnego, np.: w § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 12 października 1993 r. w sprawie zasad i warunków podnoszenia kwalifikacji zawodowych i wykształcenia ogólnego dorosłych (Dz.U. Nr 103, poz. 472 z późn. zm.) określono, iż pracownikowi podejmującemu naukę w szkole bez skierowania zakładu pracy może być udzielony bezpłatny urlop w wymiarze ustalonym w porozumieniu pomiędzy zakładem pracy i pracownikiem; okres trwania powyższego urlopu jest wliczany do okresu zatrudnienia w zakładzie pracy w zakresie wszelkich uprawnień;

c) okres wykorzystanego urlopu wychowawczego - w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem do ukończenia przez nie 4 roku życia pracownik (zarówno matka, jak i ojciec) ma prawo skorzystać z urlopu wychowawczego na okres do 3 lat, urlop ten może być wykorzystany najwyżej w czterech częściach; ponadto pracownik ma uprawnienie do skorzystania z kolejnego urlopu wychowawczego na okres do 3 lat, do czasu ukończenia przez dziecko 18 roku życia, jeśli z powodu stanu zdrowia dziecko wymaga osobistej opieki pracownika;

d) łączna ilość dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie, zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy - w związku z uchyleniem od 1 stycznia 2004 r. przepisu art. 92 § 11 Kodeksu pracy pracodawca wypłaca wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy wskutek choroby lub jego odosobnienia w związku z chorobą zakaźną albo wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy oraz chorobą przypadającą w czasie ciąży za wszystkie 33 dni choroby bez względu na długość zwolnienia lekarskiego;

e) liczba dni zwolnienia od pracy przewidzianego w art. 188 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym, w którym doszło do ustania stosunku pracy;

f) okres, za który pracownikowi przysługuje odszkodowanie w związku ze skróceniem okresu wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 Kodeksu pracy - w razie skrócenia przez pracodawcę przysługującego pracownikowi trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia pracodawca jako datę rozwiązania wskazuje w świadectwie pracy rzeczywistą datę ustania stosunku pracy, natomiast w ust. 4 pkt 6 świadectwa pracodawca wskazuje o jaki konkretnie okres został skrócony okres wypowiedzenia. Pracodawca może skrócić okres wypowiedzenia maksymalnie o dwa miesiące;

g) okres odbytej czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych - do świadectwa wpisuje się tylko okres służby odbytej w trakcie zatrudnienia u danego pracodawcy. Szczegółowo kwestie zasad i formy odbycia służby wojskowej są unormowane w ustawie z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczpospolitej Polskiej (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 21, poz. 205 z późn. zm.);

h) okres wykonywania pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze - wykazanie w świadectwie pracy okresów takiej pracy w okresie zatrudnienia u danego pracodawcy pozostaje w związku z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie wieku emerytalnego oraz wzrostu emerytur i rent inwalidzkich dla pracowników zatrudnionych w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze (Dz.U. Nr 8, poz. 43 z późn. zm.). Powyższe rozporządzenie uprawnia pracowników wykonujących przez wymagalny okres prace w nim wskazane np. do wcześniejszej emerytury. Ponadto zarządzenia poszczególnych ministrów branżowych zawierają wykazy prac wykonywanych w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze;

i) wykorzystanie dodatkowego urlopu albo innego uprawnienia lub świadczenia przewidzianego przepisami prawa pracy - pracodawca informuje o wykorzystaniu przez pracownika uprawnień i świadczeń tylko w zakresie mającym wpływ na uprawnienia pracownicze u kolejnego pracodawcy wynikające z ustaw, układów zbiorowych pracy i regulaminów, np. zwolnienia od pracy udzielane w określonym przepisami wymiarze w konkretnym przedziale czasowym; zwolnienie od pracy w wymiarze nieprzekraczającym 6 dni w ciągu roku kalendarzowego do wykonywania czynności biegłego w postępowaniu administracyjnym lub sądowym, jednorazowe w danym roku kalendarzowym zwolnienie od pracy na czas uczestniczenia przez pracownika niepełnosprawnego w turnusie rehabilitacyjnym, na który został skierowany przez lekarza;

j) okresy nieskładkowe przypadające w okresie zatrudnienia, którego dotyczy świadectwo pracy, uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty - pracodawca jest obowiązany wskazać przypadające w okresie całego zatrudnienia okresy nieskładkowe określone w art. 7 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. Nr 162, poz. 1118 z późn.zm.);

k) ilość dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu pracy w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2003 r. - we wspomnianym okresie obowiązywał art. 92 § 11 Kodeksu pracy, który stanowił, iż w pierwszym dniu każdego okresu niezdolności do pracy wskutek choroby lub odosobnienia w związku z chorobą zakaźną, trwającą nie dłużej niż 6 dni, pracownik nie zachowuje prawa do wynagrodzenia.

5. Informacje związane z zajęciem wynagrodzenia za pracę w trybie postępowania egzekucyjnego - pracodawca wskazuje dokładnie komornika i numer sprawy egzekucyjnej oraz wysokość potrąconych kwot.

6. Informacje uzupełniające:

a) informacje dotyczące należności ze stosunku pracy uznanych i niezaspokojonych przez pracodawcę do dnia ustania stosunku pracy, z powodu braku środków finansowych - taka informacja ma duże znaczenie praktyczne, może ona uprościć procedurę dochodzenia należności od pracodawcy, po ustaniu jego kłopotów płatniczych, może też stanowić podstawę do wystąpienia przez pracownika o wypłatę świadczeń pieniężnych ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w razie niezaspokojenia należności przez niewypłacalnego pracodawcę objętego postępowaniem upadłościowym lub likwidacyjnym;

b) Informacje zamieszczane wyłącznie na żądanie pracownika:

- informacje określone w art. 97 § 2 Kodeksu pracy, tj.: dotyczące wysokości i składników wynagrodzenia za pracę oraz uzyskanych kwalifikacji, odbytych szkoleń; uzależnienie umieszczenia powyższych danych od wyraźnego życzenia pracownika jest związane z potrzebą ochrony tych danych, które mogłyby mieć wpływ na negocjacje dotyczące warunków pracy z nowym pracodawcą,

- określona w § 5 ust. 3 rozporządzenia informacja o prawomocnym orzeczeniu sądu pracy o przywróceniu pracownika do pracy lub o przyznaniu mu odszkodowania z tytułu niezgodnego z przepisami prawa wypowiedzenia umowy o pracę lub jej rozwiązania bez wypowiedzenia; pracodawca uzupełniając treść świadectwa pracy o tę informację, podpisuje ją i opatruje datą.

---