URAZY OKA
Opis
Uszkodzenie oka może być spowodowane urazem tępym lub drążącym. Do uszkodzeń określanych mianem zranień, spowodowanych ostrymi narzędziami, zalicza się urazy o różnej ciężkości - od ran kłutych powiek do przecięcia gałki ocznej. Uraz tępy (pięść, piłka) może wywołać różne następstwa - złamanie kości oczodołu, wylew krwawy na powiece („czarne oko"), krwotok podspojówkowy, otarcie rogówki, krwiak komory przedniej, podwichnięcie lub przemieszczenie soczewki, a także rozerwanie twardówki lub rogówki (częściej określane mianem pęknięcia gałki). Każde zranienie obejmujące całą grubość twardówki lub rogówki i wkraczające do wnętrza gałki ocznej jest klasyfikowane jako przebicie.
Wywiad
Należy zebrać informacje dotyczące szczegółów urazu i następowych objawów, a także leczenia, jakie zastosowano przed przybyciem na oddział pomocy doraźnej. Wywiad powinien zawierać również pytania o wcześniejsze schorzenia okulistyczne (także o używanie szkieł korekcyjnych), ogólny stan zdrowia, uczulenia, przyjmowane leki oraz profilaktykę tężca. U każdego pacjenta zgłaszającego ból oka po użyciu młotka, dłuta, urządzenia wtryskowego lub maszyny szybkoobrotowęj należy wykluczyć obecność ciała obcego wewnątrzgałkowego.
Badanie fizykalne
Z powodu bliskości dróg oddechowych, twarzy, szyi i przestrzeni wewnątrzcezaszkowej wskazane jest po każdym cięższym urazie oczodołu przeprowadzenie pełnej oceny funkcji życiowych, badania twarzy oraz badania neurologicznego.
Po stabilizacji stanu pacjenta można przystąpić do oględzin oka i sprawdzenia ostrości wzroku. Obrzęk tkanek oczodołu utrudnia czasem badanie wymaga od lekarza rozwarcia szpary powiekowej (rozchylony spinacz do papieru zgięty pod właściwym kątem służy jako zastępcza rozwórka). W wypadku pojawienia się świeżego krwawienia pod powiekami należy podejrzewać głębokie uszkodzenie gałki ocznej i zaniechać dalszych manipulacji. Do innych objawów sugerujących zranienie przenikające gałki należą: zniesienie lub spłycenie komory przedniej, przepuklina ciemno ubarwionej błony naczyniowej lub galaretowatego ciała szklistego oraz zniekształcenie źrenicy. Sygnałami ukrytego pęknięcia gałki ocznej mogą być ponadto krwotok podspojówkowy (krwisty obrzęk) i krwiak w komorze przedniej.
Przy podejrzeniu zranienia lub pęknięcia uszkodzone oko należy przykryć plastikową lub metalową osłonką do czasu obejrzenia przez okulistę. Trzeba też sprawdzić, czy nie zostały uwięźnięte mięśnie okoruchowe. Nie wolno podawać żadnych kropli ani mierzyć ciśnienia śródgałkowego.
Badania diagnostyczne
Przy poważniejszym urazie tępym oczodołu lub podejrzeniu obecności ciała obcego wewnątrzgałkowego wskazane są badania radiologiczne. Tomografia komputerowa pozwala na dokładniejszą ocenę uszkodzeń kości, struktur wewnątrzgałkowych i oczodołu, a także lokalizacji ciał obcych.
Oparzenia chemiczne
Oparzenie oka jest stanem naglącym. Natychmiast należy rozpocząć płukanie; wszelka zwłoka pogarsza rokowanie. W razie konieczności można użyć wody z kranu, nie czekając na płyny sterylne. Jeżeli ból lub zaciskanie powiek utrudnia współpracę z pacjentem, należy podać leki miejscowo znieczulające lub zastosować pozajelitowo narkotyczne środki przeciwbólowe.
Do płukania należy zużyć, co najmniej 1 litr płynu po oparzeniu kwasem i 2 litry lub więcej po oparzeniu zasadą (monitorując pH oka; norma: 7,3-7,7). Okulary tlenowe połączone z aparatem do kroplówki umożliwiają płukanie obojga oczu jednocześnie. Po płukaniu należy wyczyścić załamki wilgotnymi wacikami, usuwając wszystkie stałe cząstki i ciała obce.
Oparzenia związkami zasadowymi (amoniak, ług) są szczególnie niebezpieczne - substancje te wywołują martwicę rozpływną i szybko wnikają do tkanek oka. Kwasy (np. z akumulatora samochodowego) powodują martwicę skrzepową denaturując białka na powierzchni oka. Klasyfikacja oparzeń chemicznych oka opiera się na ocenie rozległości uszkodzeń rogówki i spojówki. Oparzenia średnio ciężkie i ciężkie charakteryzują się rozległym niedokrwieniem tkanek ze zblednięciem spojówki i rozlanym zmętnieniem rogówki.
Otarcie rogówki
Otarciem rogówki określa się zlokalizowane urazowe przerwanie nabłonka rogówki. 'Typową przyczyną otarcia jest draśnięcie paznokciem, gałązką lub ciałem obcym. Pacjent zgłasza się z bolesnym, łzawiącym, czerwonym okiem, uskarża się na światłowstręt i uczucie ciała obcego. Zabarwienie rogówki fluoresceiną i obejrzenie jej w niebieskim świetle kobaltowym potwierdza rozpoznanie. Z kształtu barwiących się ubytków można wnioskować o rodzaju ciała obcego (delikatne pionowe rysy w górnej połowie rogówki sugerują obecność ciała obcego pod powieką górną, podczas gdy ubytki zlokalizowane w dolnej połowie są zazwyczaj następstwem bezpośredniego urazu). Próba Seidla jest pomocna w wykrywaniu rany drążącej do komory przedniej (należy zakroplić fluoresceinę i obserwować, najlepiej w świetle niebieskim, czy z miejsca przebicia wypływa zielona strużka). Trzeba też ostrożnie obejrzeć gałkę i jej okolice w poszukiwaniu dodatkowych uszkodzeń (zmiany urazowe rogówki, krwiak komory przedniej, podrażnienie tęczówki) oraz ciał obcych.
Leczenie otarcia rogówki obejmuje płukanie oka i usunięcie uwolnionych ciał obcych. Przy większych otarciach z towarzyszącymi objawami podrażnienia tęczówki (komórki, tyndalizacja płynu) należy podać krótko działający środek porażający akomodację (cyklopentolat lub homatropinę) w celu zniesienia bolesnego skurczu ciała rzęskowego. Na oko zakłada się zazwyczaj opatrunek, chociaż w najnowszych pracach jego skuteczność jest kwestionowana (należy ostrzegać pacjentów przed prowadzeniem samochodu z zasłoniętym okiem). Oko należy skontrolować po 24 godz. Otarcia rogówki, które nie goją się w ciągu 72 godz. lub powodują nasilający się ból, wymagają pilnej konsultacji okulistycznej.
Inne ciała obce
U każdego pacjenta skarżącego się na ból oka i uczucie ciała obcego należy podejrzewać obecność ciała obcego, szczególnie, jeżeli w wywiadzie podaje on, że wykonywał pracę przy użyciu młotka, dłuta lub maszyn szybkoobrotowych. Istotne jest określenie materiału, z którym pacjent pracował. W uwidacznianiu ciała obcego spojówki lub rogówki pomocna bywa lupa lub lampa szczelinowa. Przy podejrzeniu głębiej penetrujących ciał obcych konieczne jest wykonanie przeglądowych zdjęć radiologicznych, tomografii komputerowej lub ultrasonografii.
Powierzchowne ciała obce spojówki lub rogówki można próbować wypłukać. Przy braku efektu należy oko znieczulić i usunąć ciało obce pocierając nawilżonym wacikiem. W trudniejszych przypadkach można użyć igły 25 G umieszczonej na aplikatorze lub strzykawce do podawania tuberkuliny. Zabieg najlepiej wykonać pod kontrolą lampy szczelinowej. Chociaż rogówka jest bardzo sprężysta, ciało obce położone pod błoną Bowmana (warstwa pod nabłonkiem) może usunąć jedynie okulista.
Po zabiegu należy wykonać próbę fluoresceinową. Ciało obce metaliczne pozostające w oku ponad 12 godz. powoduje zazwyczaj powstanie rdzawej otoczki wymagającej oczyszczenia igłą lub wiertłem. Przy podejrzeniu przebicia komory przedniej należy osłonić oko opatrunkiem ochronnym i skierować chorego do okulisty. Nie wolno przy tym zapominać o profilaktyce tężca.
Krwiak komory przedniej
Podejrzenie krwiaka, czyli krwawienia do komory przedniej zachodzi wówczas, gdy po urazie wystąpi triada objawów: pogorszenie ostrości wzroku, bóle oka i bóle głowy. Decyzja o hospitalizacji zależy od rozmiaru krwiaka i zdyscyplinowania pacjenta. Leczenie specjalistyczne powinien zalecić okulista, aby zapobiec takim powikłaniom, jak powtórne krwawienie, jaskra, uszkodzenie rogówki. Krwiak komory przedniej w przebiegu anemii sierpowatokrwinkowej jest szczególnie niebezpieczny, ponieważ patologicznie zmienione lawinki czerwone mają tendencje do samoistnego przechodzenia do komory przedniej. Chore oko należy zasłonić opatrunkiem do czasu obejrzenia przez okulistę.
Złamania oczodołu
Złamania o charakterze ograniczonym dotyczą zazwyczaj brzegu, dna lub ściany przyśrodkowej oczodołu. Rozleglejsze złamania obejmują także przyległe kości żuchwy, szczęki i czaszki.
Złamanie rozprężające (blow-out,fracture) powstaje wskutek uderzenia okrągłym przedmiotem nieco większym niż średnica oczodołu. Brzeg oczodoku pozostaje nieuszkodzony, gwałtowny wzrost ciśnienia powoduje natomiast złamanie słabszego dna. Do cech charakterystycznych złamania rozprężającego należą: zasinienie w okolicy oczodołu, trzeszczenie okolicznych tkanek przy badaniu palpacyjnym (powietrze z zatok obocznych nosa), upośledzenie czucia w zakresie policzka, nosa i wargi po tej samej stronie (uszkodzenie gałązki podoczodołowej nerwu trójdzielnego), podwójne widzenie przy spojrzeniu ku górze (uwięźnięcie mięśnia prostego dolnego lub skośnego dolnego), zapadnięcie gałki ocznej lub jej przemieszczenie ku dołowi. W obrazie radiologicznym typowe jest zacienienie zatoki szczękowej, rozerwanie dolnej ściany oczodołu i obecność powietrza w oczodole. Dno oczodołu i zatoka szczękowa najlepiej widoczne są na zdjęciach w projekcji Watersa. Tomografia komputerowa umożliwia dokładniejszą ocenę złamań niż zdjęcia przeglądowe. Postępowanie lecznicze należy wdrożyć po konsultacji ze specjalistą. Często wystarczająca bywa terapia zachowawcza (zimne okłady na obrzęknięte miejsca, zapobiegawcze podawanie antybiotyków, unikanie silnego dmuchania przez nos) bez konieczności interwencji chirurgicznej.
Złamanie ściany górnej oczodołu powstaje w wyniku urazu tępego lub penetrującego. Najcięższe w skutkach bywają złamania przechodzące przez blaszkę sitową i uszkadzające oponę twardą. Pojawienie się jasnego płynu sączącego z otworu nosowego, którego ilość zwiększa się podczas kaszlu lub wysiłku, świadczy o wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (należy wykonać „halo-test" - patrz podrozdział 4.2 - oraz badanie na obecność glukozy). Czasem dochodzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego. Złamania Stropu oczodołu można zazwyczaj rozpoznać na podstawie przeglądowych zdjęć radiologicznych (w projekcji Watersa), jednakże dokładniejszą ocenę kości umożliwia tomografia komputerowa. Czasami konieczna jest konsultacja neurochirurga (rozważenie wykonania kraniotomii). Należy wziąć pod uwagę zapobiegawcze zastosowanie antybiotyków.
Złamania ściany przyśrodkowej następują po uderzeniu okolicy oczodołu lub nosa. Uszkodzenie cienkiej blaszki zatoki sitowej wywołuje odmę oczodołową. Dodatkową oznaką złamania ściany przyśrodkowej jest poszerzenie kąta wewnętrznego oraz ograniczenie spojrzenia w kierunku zewnętrznym. Czasem dochodzi do uszkodzenia dróg łzowych. Przy podejrzeniu rozerwania mięśnia zalecane jest wykonanie tomografii komputerowej.
Klasyczne złamanie trójramienne obejmuje trzy punkty: (1) łuk czołowo-jarzmowy w linii szwu, (2) szew jarzmowo-szczękowy, (3) kuk jarzmowy w pobliżu trzonu kości jarzmowej. Obrzęk twarzy może maskować niektóre objawy kliniczne, dlatego oglądając chorego należy zwrócić uwagę na ewentualne spłaszczenie policzka oraz uskok brzegu kostnego wyczuwalny badaniem palpacyjnym. Ucisk stawu skroniowo-żuchwowego przez obniżony łuk jarzmowy bywa. powodem szczękościsku, co także wymaga kontroli. Zdjęcia radiologiczne wykonane w specjalnych projekcjach („uchwyt wiadra") pozwolą na pełne uwidocznienie złamań. Pacjent powinien być przyjęty na oddziale szpitalny w celu nastawienia i unieruchomienia kości. Zabieg wykonuje się zazwyczaj po kilku dniach od ustąpienia obrzęku.
Zranienia powiek
Oceniając skutki urazu mechanicznego powiek należy w pierwszej kolejności wykluczyć uszkodzenia oka, a następnie zbadać ostrość wzroku. Ogólne zasady postępowania przy zranieniach powiek obejmują ocenę głębokości rany, usunięcie ciał obcych i płukanie. Chirurgiczne opracowanie rany nie zawsze jest konieczne ze względu na bardzo dobre unaczynienie powiek. Zranienia brzegów powiek przechodzące przez całą grubość (obejmujące wszystkie trzy warstwy tkanek) oraz uszkodzenia tarczki lub części przyśrodkowej powieki w 1/5 długości (potencjalne uszkodzenie dróg łzowych) powinny być leczone przez okulistę lub chirurga plastycznego (niebezpieczeństwo powstania nieszczelności szpary powiekowej, a w konsekwencji narażenie rogówki na wysychanie i owrzodzenie).
Kryteria hospitalizacji
Decyzję o przyjęciu chorego do szpitala powinno się podejmować indywidualnie oraz po konsultacji z okulistą. Zwykle wskazaniem do hospitalizacji są następujące stany chorobowe: zranienie lub pęknięcie gałki ocznej, oparzenia chemiczne obejmaujące rogówkę, przemieszczenie soczewki, złamania kości oczodołu wymagające leczenia chirurgicznego oraz obfite krwawienie do komory przedniej. Dorosły, zdyscyplinowany pacjent z niewielkim krwiakiem komory może być po konsultacji z okulistą odesłany do domu z zaleceniem pozostania w łóżku.
1