06 Zgłoszenie wypadku przy pracy


pieczęć nagłówkowa pracodawcy ....................................., dnia ................................

OKRĘGOWY INSPEKTORAT PRACY*

PROKURATURA REJONOWA*

w


ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZY PRACY

Stosownie do art. 234 § 2 k.p. zawiadamiam, że w dniu ......................................................... o godz. miał miejsce (śmiertelny, ciężki, zbiorowy)* wypadek przy pracy.

Wypadek ten był zgłoszony niezwłocznie po jego nastąpieniu.

(podać sposób zgłoszenia**)

Wypadkowi uległ(o) pracownik(ów) zatrudniony(ch) w kierowanym przeze mnie zakładzie.

Krótki opis wypadku, przyczyny i skutki

Wykaz pracowników, którzy ulegli wypadkowi przy pracy:

1) imię i nazwisko

ur. ............................................... zam.

staż pracy ogółem ............................ w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie

zawód wyuczony

data ostatniego szkolenia w zakresie bhp

* Niepotrzebne skreślić.

** Np. telefonicznie, faksem, telegraficznie, osobiście.

2) imię i nazwisko

ur. ............................................... zam.

staż pracy ogółem ............................ w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie

zawód wyuczony

data ostatniego szkolenia w zakresie bhp

3) imię i nazwisko

ur. ............................................... zam.

staż pracy ogółem ............................ w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie

zawód wyuczony

data ostatniego szkolenia w zakresie bhp

4) imię i nazwisko

ur. ............................................... zam.

staż pracy ogółem ............................ w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie

zawód wyuczony

data ostatniego szkolenia w zakresie bhp

data i podpis

0x01 graphic



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zgłoszenie wypadku przy pracy, BHP
Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika
zgloszenie wypadku przy pracy pracownikadoc
Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika wzór
wypadki przy pracy
Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem
karta wypadku przy pracy
wypadki przy pracy, Studia, Zarządzanie, Ergonomia
Rejestr wypadków przy pracy 2007, BHP
9 4 Badanie przyczyn wypadków przy pracy
puow new, BHP, URBAŃSKI - Wypadki przy pracy, przepisy i inne
ZDARZENIA wypadki przy pracy, BHP(5)
Dz.U.2009.105 poz.870 Rozp. ws. ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, BHP, Akty pra
Wypadki przy pracy i choroby zawodowe
Okoliczności wypadku przy pracy osoby prowadzącej działalność gospodarczą zbada ZUS
Choroby zawodowe i wypadki przy pracy

więcej podobnych podstron