INDYWIDUALNA KARTA EKSPOZYCJI ZAWODOWEJ NA KREW LUB INNY POTENCJALNIE INFEKCYJNY MATERIAŁ

1. Dane osoby eksponowanej:

…………………………………………………………… …………………………………………………….

Nazwisko i imię osoby eksponowanej Data urodzenia

……………………………………………………………………………………………………………………………

Stanowisko

………………………………………………………………………………………………………………………………

Miejsce pracy (oddział, jednostka organizacyjna)

2. Dane dotyczące ekspozycji

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Data i godzina ekspozycji

Charakter ekspozycji

zakłucie igłą rana cięta, szarpana

zachlapanie inne ……………………………………………

Eksponowana część ciała

Skóra uszkodzona błona śluzowa jamy ustnej

Skóra nieuszkodzona błona śluzowa oczu

Rodzaj materiału infekcyjnego

krew ślina

płyn mózgowo-rdzeniowy tkanka ludzka

płyn owodniowy inne …………………………………………….

płyn otrzewnowy ……………………………………………………

Zastosowane środki ochrony osobistej

rękawiczki fartuch ochronny

okulary czepek ochronny

maska jednorazowego użycia inne ……………………………………………

Opis zdarzenia:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Świadkowie zdarzenia:

LP. Nazwisko i imię Stanowisko Podpis

1. …………………………………………………………. …………………………………… …………………..

2. …………………………………………………………. ……………………………………. …………………..

Szczepienie przeciw WZW typu B osoby eksponowanej

Tak Nie Liczba dawek ………............

Poziom przeciwciał anty HBs osoby eksponowanej w dniu zdarzenia

Poniżej 10 m IU/ml Powyżej 10 m IU/ml Brak badania

3. Dane pacjenta będącego powodem ekspozycji (jeśli jest znany):

……………………………………………………………………………… …………………………….

Nazwisko i imię Data urodzenia

……………………………………………………………………………… …………………………….

Nr historii choroby Oddział

Status serologiczny pacjenta będącego powodem ekspozycji:

WZW B: antygen HBs (+) ; antygen HBs (-) ; nieznany

WZW C: p/ciała anty HCV (+) ; p/ciała anty HCV (-) ; nieznany

HIV: P/ciała anty HIV (+) ; p/ciała anty HIV (-) ; nieznany

4. Podjęte działania poekspozycyjne:

Potwierdzam podjęcie następujących działań po ekspozycji:

- opracowanie miejsca ekspozycji (zgodnie z procedurą) Tak Nie

- powiadomienie bezpośredniego przełożonego Tak Nie

- konsultacja lekarska w miejscu (zgodnie z procedurą) Tak Nie

- kontakt telefoniczny z lekarzem dyżurnym w Ośrodku Tak Nie

Diagnostyki i Terapii AIDS w Chorzowie ul. Zjednoczenia 10

- wydanie skierowania na konsultację w w/w placówce Tak Nie

……………………………………………….. ……………….……….…………………………………………

Data Czytelny podpis osoby eksponowanej

Załącznik nr 13

W-13

liczba stron 43 strona 35

---