OKULISTYKA - UWAGI OGÓLNE

Opis

Zadaniem lekarza oddziału ratunkowego jest ocena rzeczywistego zagroże­nia oka oraz decyzja o leczeniu natychmiastowym i trybie przekazania chorego do leczenia okulistycznego.

Klasyfikacja pacjentów

Interwencji natychmiastowej wymagają następujące stany nagłe:

• Oparzenia chemiczne;

• Nagła utrata widzenia z podejrzeniem zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki.

Podjęcia specjalistycznego leczenia okulistycznego w ciągu jednej go­iny wymagają:

• Zranienie lub pęknięcie gałki ocznej;

• Ostra jaskra zamkniętego kąta.

Specjalistycznej interwencji okulistycznej w ciągu kilku godzin wymagają:

• Krwiak komory przedniej;

• Ropowica oczodołu;

• Odwarstwienie siatkówki;

• Krwotok do ciała szklistego;

• Wrzód rogówki;

• Ciało obce wewnątrzgałkowe;

• Zamknięcie żyły środkowej siatkówki;

• Uraz głęboki powieki lub całkowite jej rozerwanie;

• Wysiękowe zapalenie tęczówki.

Skierowania do okulisty w ciągu 24-48 godz. wymagają: - rozlane zapalenie rogówki;

• Przewlekłe lub nawracające zapalenie tęczówki;

• Zapalenie twardówki;

• Otoczka rdzy w rogówce;

• Uporczywe zapalenie spojówek;

• Przewlekłe zapalenie brzegów powiek;

• Jęczmień lub gradówka.

Wywiad

Podobnie jak we wszystkich specjalnościach, stany nagłe w okulistyce wymagają zebrania dokładnego wywiadu. Pacjenci skarżą się zwykle na zaczerwienienie i ból oka, wydzielinę w worku spojówkowym lub upośle­dzenie widzenia. Objawy te nie wykluczają się wzajemnie. Należy zapytać o wcześniejsze problemy okulistyczne (włącznie z wadami refrakcji) i prze­byte operacje oka. Równie ważne są informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, przyjmowanych leków (włącznie z lekami kupowanymi bez recep­ty), ewentualnych uczuleń oraz stanu profilaktyki tężca.

Badanie fizykalne

Ostrość wzroku. Badanie ostrości wzroku jest oceną podstawowej czynno­ści oka i musi być wykonane u wszystkich pacjentów z dolegliwościami okulistycznymi (przy oparzeniach chemicznych badanie ostrości wzroku należy odłożyć do czasu zakończenia płukania). Ostrość wzroku ma znaczenie zarówno diagnostyczne, jak i prognostyczne. Jeżeli pacjent używa szkieł korekcyjnych, powinien je nałożyć podczas badania. Przy podejrzeniu wady refrakcji można zastosować przesłonę z małym otworkiem (otworek stenopeiczny). Poprawa widzenia po założeniu otworka stenopeicznego świadczy o wadzie refrakcji. Zazwyczaj tabli­cę Snellena odczytuje się z odległości ok. 6 metrów. Jeżeli pacjent nie potrafi rozpoznać nąjwiększego znaku na tablicy, lekarz może ocenić ostrość wzroku używając znaków umownych (liczenie palców z usta­lonej odległości, rozpoznawanie ruchów ręki lub poczucia światła). Brak poczucia światła świadczy o całkowitej utracie widzenia.

Źrenice. Należy je badać latarką, zwracając uwagę na ich wielkość i kształt. Funkcję nerwu wzrokowego można ocenić testem rytmicznych błysków światła (przesuwając wiązkę światka z jednego oka na drugie). Jeżeli źrenica nie reaguje na bezpośrednie oświetlenie, a zwęża się przy oświetlaniu drugiego oka, należy podejrzewać obwodowe uszkodzenie nerwu wzrokowego (źrenica Marcusa-Gunna).

Ruchomość gałek ocznych. Ważna jest ocena ustawienia gałek ocznych oraz ich zdolności poruszania się w głównych kierunkach spojrzenia.

Badanie zewnętrzne powiek, rzęs, spojówki i rogówki. Zwrócić uwagę na symetrię szpar powiekowych, ewentualny obrzęk, zaczerwienienie, krwotoki, zranienia obecność wydzieliny oraz ciał obcych. Brzegi oczodołu powinny być zbadane palpacyjnie pod kątem bolesności, odmy podskórnej oraz przemieszczeń kości. Odwrócenie powieki gór­nej umożliwi poszukiwanie ciał obcych (po przyłożeniu pałeczki owi­niętej watą poniżę] górnego brzegu oczodołu i uchwyceniu rzęs należy odciągnąć powiekę i wywinąć ją). Ważne jest określenie intensywności i lokalizacji przekrwienia (wokół rąbka czy na obwodzie) oraz ocena przejrzystości rogówki.

Oftalmoskopia. Sprawdzić, czy jest obecny różowy refleks z dna (wyraźny obraz siatkówki zależy od przezroczystości ośrodków optycznych: ro­gówki, soczewki i ciała szklistego), zbadać tarczę nerwu wzrokowego (barwę, obecność uniesienia, zagłębienie, współczynnik c/d), ocenić naczynia siatkówki (objawy uciskowe, zatory) oraz plamkę (krwotoki, wysięki). Obejrzeć obwód dna oka w poszukiwaniu przedarć, odwar­stwieni siatkówki i krwotoków.

Badanie w lampie szczelinowej. Lampa szczelinowa jest dwuokularowym mikroskopem pozwalającym na doskonałe uwidocznienie przedniego od­cinka oka. Badacie należy rozpocząć od dokładnego obejrzenia po­wierzchni spojówki i rogówki w świetle białym przy szerokiej szczelinie, następnie trzeba zmniejszyć jej szerokość i obejrzeć komorę przednią w bocznym oświetleniu w poszukiwaniu komórek i objawu tyndalizacji (strumień świetlny przechodzący przez komorę przypomina światło projektora w zadymionym pokoju). Lampa szczelinowa jest przydatna również do usuwania ciał obcych.

Tonometria. Pomimo istnienia nowszych (tonopeny) i dokładniejszych (to­nometria aplanacyjna) metod pomiaru, przyrządem z wyboru do wy­znaczania ciśnienia śródgałkowego w sytuacjach nagłych jest ciągle tonumetr Schiotza. W celu wykonania pomiaru należy położyć pacjenta na wznak i podać do oka kroplę środka znieczulającego, a następnie rozewrzeć szparę powiekową kciukiem i palcem wskazującym (unika­jąc nadmiernego ucisku na gałkę). Ciśnienie śródgałkowe jest propor­cjonalne do ucisku wywieranego na gałkę oczną przez standardowy ciężarek (odczyt należy przeliczyć wg tabeli, zwracając uwagę na od­dzielną skalę dla każdego ciężarka). Tonometru nie należy używać u pacjentów z podejrzeniem zakażenia lub pęknięcia gałki ocznej.

Fluoresceina. Jest rozpuszczalnym w wodzie barwnikiem, którym nasącza­ne są paski bibuły. Zabarwione nim uszkodzenia rogówki (ubytki na­błonku, oparzenia, zmiany wywołane zakażeniem wirusem opryszczki) fluoryzują jaskrawo podczas oglądania w niebieskim świetle. Pasek z fluoresceiną po nawilżeniu należy przyłożyć do spojówki powieki dolnej.

Leczenie

Leki znieczulające powierzchniowo. Dwa najczęściej stosowane to proksymetakaina 0,5% i tetrakaini 0,5%. Całkowite ustąpienie dolegliwo­ści bólowych po podaniu środka znieczulającego świadczy o powierz­chownym schorzeniu spojówki lub rogówki. Leków tych nie należy przepisywać do leczenia domowego (mogą opóźniać gojenie ran i zwiększać podatność na uszkodzenia).

Antybiotyki stosowane miejscowo. Używane są do leczenia ropnych zapaleń spojówek, a profilaktycznie przy ubytkach nabłonka rogówki. Najczęściej zawierają sulfacetamid, gentamycynę lub erytromycynę (do­stępną jedynie w postaci maści). Pacjenci najchętniej używają kropli, ponieważ nie zaburzają one widzenia, chociaż w ciągu pierwszych 48 godz. wymagają stosowania, co 2-3 godz. Maści działają dłużej (od 4 do 6 godz.) i są zalecane na noc.

Środki rozszerzające żrenice i porażające akomodację. Stosowane są miejscowo w celach diagnostycznych (rozszerzenie żrenicy) oraz lecz­niczych (złagodzenie bólu i światłowstrętu towarzyszącego zapaleniu tęczówki). Tropikamid 1% jest krótko działającym lekiem (30-120 min) używanym podczas wziernikowania. Dłużej działające cyklopentolat (6-24 godz.) i homatropinę (okres półtrwania 10-48 godz.) stosuje się w celu zniesienia bolesnego skurczu mięśnia rzęskowego (zapalenie tęczówki, rozległe ubytki nabłonka rogówki). Należy unikać podawa­nia tych leków chorym z urazami głowy (mogą maskować rozwój objawów neurologicznych) oraz u pacjentów z jaskrą wąskiego kąta w wywiadzie.

Kortykosteroidy miejscowe. Nie należy zlecać ich chorym na oddziale pomocy doraźnej bez porozumienia z okulistą. Niewłaściwe zastosowa­nie kortykosteroidów może pogłębiać infekcję, jaskrę lub zaćmę.

1

---