Alergiczny nieżyt nosa

Jak ulżyć choremu?

Allergic rhinitis

Jonathan A. Bernstein, MD

Preview

Allergic rhinitis is a common illness that can limit a patient's par­ticipation in activities of daily living. Which allergens are known to cause the disorder? What is the best approach to diagnosis? Dr Bernstein answers these questions and discusses a com­prehensive treatment plan that includes avoidance measures, medications, and immunotherapy.

Na alergiczny nieżyt nosa cierpi około 20% mieszkańców Ameryki. W Stanach Zjednoczonych, na liście najczęściej występujących chorób przewlekłych, schorzenie to zajmuje szóste miejsce (1). U 2/3 chorych ob­jawy alergicznego nieżytu nosa roz­wijają się przed trzydziestym rokiem życia, ale pierwsze dolegliwości mogą wystąpić w każdym wieku (1). Płeć wydaje się nie mieć znaczenia, jednakże u chłopców do dziesiątego roku życia objawy spotyka się częś­ciej niż u dziewczynek (1). Istotną rolę odgrywa czynnik dziedziczny. Jeżeli jedno z rodziców cierpi na alergiczny nieżyt nosa, to szansę wy­stąpienia choroby u dzieci sięgają 30%. Ryzyko to zwiększa się do 50%, jeżeli schorzeniem dotknięci są oboje rodzice (2). Choroba bardzo utrudnia codzienne życie pacjentów, powoduje częste nieobecności w szkole lub pracy. Na usługi lekar­skie i leki wydaje się rocznie milio­ny dolarów (3).

Fizjologia i anatomia

Nos spełnia wiele ważnych czyn­ności życiowych, takich jak: regu­lacja temperatury, wilgotności oraz filtracja powietrza, co zapobiega do­stawaniu się drobnych cząstek do płuc (4). Wydzielina nosa zawiera wiele enzymów hamujących wzrost bakterii lub zapobiegających ich roz­wojowi (4). W jamie nosowej znaj­duje się wiele ważnych organów (5).

Pod małżowinami nosowymi ucho­dzą przewody nosowo-łzowe oraz ja­my czterech zatok (czołowej, szczę­kowej, klinowej oraz komórek sito­wych przednich). Ujście trąbki Eustachiusza znajduje się blisko połą­czenia z gardłem (5).

Alergeny

Przyczyną alergicznego nieżytu nosa są różne alergeny występujące przez cały rok lub tylko w niektórych po­rach roku. Przez cały rok, w domu bądź na otwartej przestrzeni, chorzy mogą zetknąć się z roztoczami w ku­rzu, karaluchami, pleśniami i sier­ścią zwierząt. Sezonowo występują w powietrzu pyłki traw, drzew i chwastów. Obecność ich zależy od wiatru, dzięki któremu dochodzi do zapylania krzyżowego. Pyłki roślin zapylanych przez owady (np. mlecz) nie wywołują zazwyczaj alergiczne­go nieżytu nosa (4,6). Okres kwitnie­nia różnych gatunków roślin zależy od położenia geograficznego oraz klimatu, ale zwykle rozpoczyna się w podobnym czasie (7). Pyłki nie­których chwastów, na które uczulo­nych jest ok. 75% chorych na aler­giczny nieżyt nosa we wschodniej i środkowowschodniej części Stanów Zjednoczonych, obecne są w powie­trzu od połowy sierpnia do paździer­nika lub pierwszych mrozów. Okres kwitnienia drzew trwa od końca mar­ca do maja, zaś traw od maja do koń­ca czerwca lub początku lipca (7).

Zarodniki grzybów pleśniowych dobrze rosną w ciepłym, wilgotnym środowisku. Najwięcej zarodników pleśni spotyka się w otwartej prze­strzeni wczesną wiosną, a następnie pod koniec lata lub na początku je­sieni, w pomieszczeniach zaś wystę­pują cały rok. W otwartym terenie najczęściej spotykanymi zarodnika­mi są Alternaria i Cladosporium. Penicillium i Aspergillus zwykle wystę­pują w suterenach oraz wilgotnych pomieszczeniach (6,7). Roztocza rozmnażają się w otoczeniu człowie­ka. Opisano dokładnie dwa rodzaje roztoczy kurzu domowego — Dermatophagoides farinae i Dermatophagoides pteronyssinus. W ich od­chodach znajduje się glikoproteina o właściwościach alergizujących (8).

W pomieszczeniach najczęściej występują alergeny pochodzące od zwierząt. U kota substancjami uczu­lającymi są małe, lekkie białka wy­dzielane przez gruczoły łojowe skóry. Mogą one utrzymywać się w powietrzu do 6 godzin, a obe­cność ich można stwierdzić nawet po kilku miesiącach od usunięcia zwierzęcia z domu (9).

Wywiady i badanie przedmiotowe

Diagnostyka różnicowa alergicznego nieżytu nosa przedstawiona jest w ta­beli 1. Dokładne rozpoznanie stawia się zazwyczaj na podstawie skrupu­latnie zebranych wywiadów. Szcze­gólną uwagę należy zwrócić na po­wtarzające się kichanie, obecność wydzieliny w nosie, jej ściekanie po tylnej części gardła, swędzenie oczu, uszu, nosa, gardła oraz ogólne zmę­czenie. Przewlekły kaszel może wy­nikać z podrażnienia tylnej części gardła ściekającą wydzieliną (nie na­leży go mylić z astmą). Chorzy skarżą się często na zatokowe bóle głowy i zatykanie uszu (3,6). W wy­wiadach należy ustalić, czy objawy trwają cały rok, czy też są zależne od pory roku; opisać, kiedy się za­czynają, jak postępują, jak ciężki jest ich przebieg. Należy zapytać, czy czynniki takie jak świeżo ścięta trawa, kurz, wilgoć, liście, zwierzęta zaostrzają objawy. Dokładny opis środowiska domu, szkoły lub pracy pomaga ustalić czynniki wyzwalają­ce (3,6). Nie należy zapominać o wy­wiadach rodzinnych, chorobach przebytych oraz przyjmowanych le­kach (3,6).

Samo badanie przedmiotowe nie może być podstawą rozpoznania aler­gicznego nieżytu nosa. Zbadać należy głowę, oczy, nos, gardło, szyję, płuca i serce. Błona śluzowa nosa jest zwykle blada i rozpulchniona, zawiera zwiększoną ilość surowiczo-śluzowej wydzieliny. Małżowiny no­sowe często bywają obrzęknięte. U dzieci zauważyć można alergiczne sińce pod oczyma oraz zmarszczki na nosie powstałe w wyniku ciągłe­go jego wydmuchiwania (tzw. „salut alergika"). Powinno się zwrócić uwagę na zmiany anatomiczne, takie jak skrzywienie przegrody nosa oraz obecność polipów (3,6).

Testy diagnostyczne

Rozpoznanie alergicznego nieżytu nosa mogą potwierdzić testy skórne. Ich wyniki zawsze powinny być in­terpretowane w powiązaniu z histo­rią choroby. Jako pierwsze wykonuje się testy punktowe. Testy śródskórne powinno się wykonać dopiero wte­dy, gdy wyniki testów punktowych są ujemne (10). Oznaczenie całkowi­tego poziomu IgE nie pomaga w swoistym rozpoznaniu choroby, ale może być pomocna w ocenie jej nasilenia. Swoisty test radioimmunologiczny RAST (radioallergosorbent wykrywający alergenowo swoiste IgE) bywa używany zamiast testów skórnych u chorych, którzy cierpią na ciężki wyprysk lub dermatografizm (pokrzywka fizykalna) oraz przyjmują długo działające leki antyhistaminowe, np. astemizol (Hisma­nal). Wszystkie wymienione czynni­ki mogą zmienić wyniki testów skór­nych. Nie należy jednak zapominać, że bardzo czułe testy skórne mają dwie zasadnicze zalety w porówna­niu z testami serologicznymi: są znacz­nie tańsze i szybciej dają wyniki (11). Badanie wydzieliny z nosa w kie­runku eozynofilów nie różnicuje aler­gicznego i niealergicznego nieżytu nosa, ale bywa pomocne przy ocenie odpowiedzi na leczenie steroidami

podawanymi do nosa (3,11). W za­leżności od stanu klinicznego chore­go należy wykonać badanie radiolo­giczne wykluczające zapalenie zatok oraz testy czynnościowe płuc w celu wykluczenia astmy (10). W endosko­pii fiberooptycznej nosa ocenia się zmiany strukturalne i cechy zakaże­nia, które mogą być powikłaniem alergicznego nieżytu nosa (3,5).

Należy zwrócić uwagę na reakcje krzyżowe pomiędzy alergenami wziewnymi a niektórymi rodzajami pokarmów i nie rozpoznawać ich ja­ko alergii pokarmowych. Niektórzy pacjenci uczuleni na pyłki brzozy od­czuwają swędzenie podniebienia miękkiego po zjedzeniu marchwi, se­lera, jabłek lub ziemniaków. Reakcja wynika z podobieństwa białek za­wartych w pyłku brzozy i w tych warzywach. Podobnie mogą reago­wać pacjenci uczuleni na niektóre chwasty po spożyciu bananów i me­lonów (12).

Zaostrzenie nieżytu nosa przez czynniki nieswoiste, jak dym, rozpu­szczalniki i perfumy zazwyczaj wy­stępują u chorych na niealergiczny lub naczynioruchowy nieżyt nosa. Rozpoznanie jego potwierdzają nega­tywne wyniki testów skórnych.

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa alergicznego nieżytu nosa

Alergiczny nieżyt nosa Sezonowy Całoroczny Niealergiczny nieżyt nosa z eozynofilią Naczynioruchowy nieżyt nosa Nieżyt nosa wywołany zakażeniem Wirusami Bakteriami Grzybami Jatrogenny nieżyt nosa Miejscowe użycie alfa-agonistów (zmniejszenie przekrwienia w obrębie błony śluzowej nosa) Rezerpina (Serpasil) Doustne środki antykoncepcyjne Beta-adrenolityki Nieżyt nosa spowodowany zmianami anatomicznymi Skrzywienie przegrody nosa Guzy Polipy nosa Przerost migdałków Nieżyt nosa na tle hormonalnym Niedoczynność tarczycy Ciąża Miesiączka

Według Meltzer (3) oraz Conner i Georgitis (10).

Powikłania

Przewlekłe zapalenie zatok i wysię­kowe surowicze zapalenie ucha środ­kowego mogą być powikłaniami alergicznego nieżytu nosa (6). Właściwe leczenie alergicznego nieżytu nosa zwykle zapobiega ich rozwojowi lub łagodzi objawy. Jeżeli mimo zdecydowanego lecze­nia zachowawczego objawy nie ustę­pują, należy sprawdzić, czy nie wy­stępują zmiany strukturalne (6).

Leczenie

Wszechstronne leczenie alergiczne­go nieżytu nosa polega na unikaniu alergenów, przyjmowaniu leków oraz w niektórych przypadkach, immunoterapii.

UNIKANIE ALERGENÓW — Trud­no jest uniknąć alergenów sezono­wych, takich jak pyłki drzew, traw, chwastów. W pomieszczeniach można zmniejszać ich ilość przez za­mykanie okien i używanie klimatyza­cji. Nadmierną ekspozycję na alerge­ny pleśni i podobne można zmniej­szyć przez unikanie ścinania trawy lub grabienia liści (3,6,10,11). Wielo­ma sposobami redukuje się ilość aler­genów w pomieszczeniach zamknię­tych. Na poduszki, materace i tap­czany nakłada się poszewki zatrzy­mujące kurz. Częste odkurzanie wil­gotną szmatką, zamiatanie podłogi ograniczają ilość roztoczy (8). Utrzy­mywanie wilgotności poniżej 50% w zamkniętym pomieszczeniu nie sprzyja rozwojowi roztoczy kurzu i pleśni (1,8,11). Akarycydy, które skutecznie niszczą roztocza kurzu, wymagają ciągłego stosowania, co łączy się z dużymi kosztami (1,8). Uczuleni na zwierzęta mogą je trzy­mać tylko na zewnątrz. Koty należy kąpać co tydzień, bowiem zmniejsza to ilość alergenów wydzielanych przez zwierzę (6).

Dostępnych jest kilka rodzajów urządzeń filtrujących powietrze, m.in. wysokosprawne oczyszczacze elimi­nujące cząstki (ang. high-efficiency paniculate air cleaners, HEPA), fil­try elektroniczne i elektrostatyczne. Urządzenia te skutecznie usuwają pyłki, zarodniki pleśni oraz alergeny kota z pomieszczeń zamkniętych. Niestety, nie eliminują one roztoczy kurzu, gdyż te jako cięższe opadają i gromadzą się na podłodze. Urządze­nia HEPA są najbardziej skuteczne z dostępnych urządzeń filtrujących. Nie są kłopotliwe w obsłudze i kon­serwacji. W czasie ich pracy nie po­wstaje ozon, wytwarzany jako produkt uboczny przez filtry elektrosta­tyczne. Oczyszczacze elektroniczne są z kolei tańsze i w przeciwieństwie do oczyszczaczy HEPA mogą być montowane w głównym źródle ogrzewania (13).

Osoby cierpiące na alergiczny nieżyt nosa nie powinny przeprowa­dzać się do innych części kraju, gdyż objawy alergii zazwyczaj pojawiają się w wyniku ekspozycji na alergeny z nowego środowiska.

LEKI — Istnieje kilka sposobów skutecznego leczenia alergicznego nieżytu nosa. Leki antyhistaminowe zmniejszają kichanie, świąd oraz po­wstawanie wydzieliny w nosie. Używane są w leczeniu większości chorób alergicznych, w tym alergicz­nego nieżytu nosa i zapalenia spojówek. Leki pierwszej generacji (podział według budowy chemicz­nej) są antagonistami receptorów H₁ i konkurują z histaminą o miejsce wiązania na receptorze. Idealny anta­gonista receptorów H₁ powinien szybko i całkowicie zapobiegać wy­stąpieniu objawów alergii, działać średnio długo i nie wykazywać dzia­łań niepożądanych. Mimo że dotąd nie wynaleziono takich środków, nowsza, druga generacja leków przeciwhistaminowych, pozbawionych działania nasennego, jest najbliższa tym wymogom (14). Leki antyhista­minowe pierwszej i drugiej generacji w podobnym stopniu łagodzą obja­wy alergicznego nieżytu nosa. Leki pierwszej generacji o strukturze lipofilowej łatwiej przekraczają barierę krew-mózg i dlatego wywołują wię­cej działań niepożądanych. Działa­nia niepożądane różnią się zależnie od strukturalnej podklasy leków przeciwhistaminowych.

Etylenodiaminy, takie jak chloro­wodorek tripelenaminy (PBZ), wywo­łują więcej objawów ze strony prze­wodu pokarmowego, podczas gdy etanolaminy, jak np. chlorowodorek difenhydraminy (Benadryl, Diphenacen-50) działają silniej antymuskarynowo i nasennie. Alkyloaminy takie jak maleonian chlofeniraminy (Chlor-Pro, Chlor-Trimeton, Teldrin) mają mniej działań niepożądanych i są lepiej tolerowane niż inne leki antyhi­staminowe pierwszej generacji (14).

Znacznie mniej działań niepożą­danych wywołują środki antyhistami­nowe drugiej generacji. Ich działanie uspokajające jest porównywalne z placebo. Interesujące jest, że nie­które leki antyhistaminowe — chlo­rowodorki cyproheptadyny (Periactin) i astemizol — zwiększają apetyt i powodują przyrost wagi (14). Oba z obecnie dostępnych środków dru­giej generacji — terfenadyna (Seldane) i astemizol — rzadko powodują napady torsade de pointes („balet ser­ca" — przyp. tłum.) prowadzące do zatrzymania krążenia (14). Ostatnio opisano niepożądaną interakcję terefenadyny z erytromycyną i ketokonazolem (Nizoral) (14).

Sprawa tolerancji leków antyhistaminowych przez organizm bywa wyolbrzymiana. Wiele doniesień na ten temat, dotyczących środków pier­wszej generacji, wydaje się być odbi­ciem niechęci chorych do leków spo­wodowanej działaniami ubocznymi (14).

Leki antyhistaminowe w niewiel­kim stopniu zmniejszają przekrwie­nie nosa i dlatego chętnie łączy sieje ze środkami wykazującymi takie działanie, a najczęściej z fenylpropanolaminą (Propagest), chlorowodor­kiem fenylefryny oraz chlorowodor­kiem pseudoefedryny (Sudafed). Te wymienione środki wykazują rów­nież słabe działanie beta-adrenergiczne, dobrze wchłaniają się z przewo­du pokarmowego oraz dłużej działa­ją. Nieznacznie wpływają na ciśnie­nie tętnicze krwi i jeżeli są dobrze tolerowane, to wbrew powszechnym sądom, mogą przyjmować je osoby cierpiące na nadciśnienie tętnicze oraz choroby serca i naczyń. Prepara­ty te w mniejszym stopniu pobudza­ją ośrodkowy układ nerwowy, rza­dziej powodując bezsenność lub pod­niecenie. Miejscowe preparaty zmniej­szające przekrwienie nosa powinny być jak najrzadziej stosowane, ponie­waż ich nadmierne użycie może stać się przyczyną jatrogennego nieżytu nosa (rhinitis medicamentosa) (14).

Kromoglikan sodowy (Nasalcrom) podawany donosowo działa korzystnie w leczeniu alergii, ale dla optymalnego efektu należy go uży­wać regularnie i często. W ciężkich przypadkach nie łagodzi objawów tak skutecznie, jak miejscowo poda­wane steroidy (6).

Kortykosteroidy stosowane dono­sowo są obecnie najskuteczniejszy­mi środkami farmakologicznymi używanymi w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Ich działanie przeciw­zapalne opiera się częściowo na regu­lacji transkrypcji mRNA genu synte­zy cytokin zapalnych. Zahamowaniu ulega również migracja eozynofilów i neutrofilów do błony śluzowej nosa po ekspozycji na alergen. Krótkie le­czenie doustnymi preparatami stero­idów jest wskazane wtedy, gdy cięż­kie objawy ze strony nosa uniemożli­wiają działanie leków podawanych miejscowo. Należy unikać zastrzy­ków ze steroidów o przedłużonym działaniu. Mogą one doprowadzić do supresji nadnerczy, a w przypad­ku wstrzyknięć donosowych — do ślepoty (1). Donosowo podawane preparaty steroidowe są raczej bezpiecznymi lekami nawet przy dłuższym stosowaniu. Mogą jednak cza­sem powodować podrażnienie nosa, pieczenie oraz powstawanie krwistej wydzieliny. Z rzadka może dojść do perforacji przegrody nosa po długim używaniu miejscowych leków steroidowych(6).

IMMUNOTERAPIA — Mimo że immunoterapia stosowana jest od po­czątku XX wieku, jej sposób dzia­łania nie został do końca wyjaśnio­ny. Wydaje się, że stymuluje ona wy­twarzanie blokujących przeciwciał IgG oraz hamuje powstawanie IgE (6). Wśród innych mechanizmów działania immunoterapii rozważa się anergic swoistych komórek T, wy­twarzanie swoistych antygenowo supresorowych limfocytów T, spadek produkcji limfokin oraz czynnika uwalniającego histaminę (3,15).

Immunoterapię należy stosować wówczas, gdy ciężkie objawy trwają ponad kilka tygodni w roku, a unika­nie alergenów oraz leczenie farmako­logiczne nie przynoszą poprawy (14). Iniekcje alergenów w ponad 90% przypadków powodują zmniej­szenie objawów (1). Terapeutyczną odpowiedź na immunoterapię zwy­kle obserwuje się przy wyższym stężeniu wstrzykniętych alergenów i do tego czasu chorzy powinni kon­tynuować przyjmowanie leków. Ob­jawy alergicznego nieżytu nosa mogą zmniejszyć się już po 3 miesią­cach, a czasem dopiero po roku im­munoterapii (1,6). Przyjmuje się, że średni czas leczenia immunoterapią wynosi od 3 do 5 lat. Po zakończe­niu leczenia odczulającego u wielu chorych zanikają objawy lub uzyskuje się znacznie lepszą odpowiedź na leczenie farmakologiczne. Istnieje jednakże pewna grupa pacjentów, u których nagle powracają objawy choroby, i u nich odczulanie prowa­dzi się przez dłuższy czas (1,6).

Iniekcje alergenów są zwykle bezpieczne, jeżeli wykonywane są po­prawnie. Odczyny, często powstają­ce w miejscu wkłucia, nie są objawa­mi reakcji ogólnej. Rzadko dochodzi do reakcji uogólnionych, takich jak pokrzywka, astma czy spadek ciśnie­nia. Jednak ze względu na możliwość ich wystąpienia, immunoterapię po­winno się przeprowadzać w gabine­cie lekarskim lub tam, gdzie dostęp­ne są urządzenia resuscytacyjne (1,6).

Prowadzi się wiele kosztownych i czasochłonnych badań nad charak­terystyką i klasyfikacją alergenów (15), a ich wyniki mogą w przy­szłości znacznie poprawić skutecz­ność immunoterapii.

Streszczenie

Alergiczny nieżyt nosa jest prze­wlekłym schorzeniem, często wy­stępującym, dobrze poddającym się leczeniu. Ocenę stanu chorego należy rozpocząć od dokładnie ze­branych wywiadów, a następnie za­planować wszechstronne leczenie. Należy zalecić unikanie alergenów, złożone leczenie farmakologiczne, a w wybranych przypadkach im­munoterapię. Ważne jest takie załagodzenie objawów choroby, co pozwoli choremu prowadzić normalne życie.

ALLERGIC RHINITIS • VOL 93/NO 6/MAY 1, 1993/POSTGRADUATE MEDICINE

Adres do korespondencji: Jonathan A. Bernstein, MD, Department of Internal Medicine, Division of Immunology, University of Cincinnati Medical Sciences Center, 231 Bethesda Ave, ML No. 563, Cincinnati, OH 45267.

Piśmiennictwo

1. Naclerio RM. Allergic rhinitis. N Engl J Med 1991; 325(12):860-9

2. Marsh DG, Meyers DA, Bias WB. The epidemiology and genetics of atopic allergy. N Engl J Med 1981:305(26): 1551-9

3. Meltzer EC). Evaluating rhinitis: clinical, rhinomanometric, and cytologic assessments. J Aller­gy Clin Immunol 1988:82(5 Pt 2):900-8

4. Norman PS. Allergic rhinitis. J Allergy Clin Im­munol 1985;75(5):531-48

5. Seiner JC. Visualization techniques in the nasal airway: their role in the diagnosis of upper airway disease and measurement of therapeutic response. J Allergy Clin Immunol 1988; 82(5 Pt 2):9()9-16

6. Kaliner M, Eggleston PA, Mathews KP. Rhinitis and asthma. JAMA 1987; 258(20): 285l-73

7. Bernstein J, Zeiss CR. Allergic rhinitis. Allergy Proc 1990:11(4): 158-9

8. Platts-Mills TA, Chapman MD. Dust mites: im­munology, allergic disease, and environmental con­trol. J Allergy Clin Immunol 1987:80(6):755-75 [er­ratum, J Allergy Clin Immunol 1988:82(5 Pt 1):841J

9. Anderson MC, Baer H, Ohman JL Jr. A compa­rative study of the allergens of cat urine, serum, saliva, and pelt. J Allergy Clin Immunol 1985; 76(4):563-9

10. Conner BL, (Jeorgitis JW. Practical diagnosis and treatment of allergic and nonallergic rhinitis. Prim Care 1987; 14(3):457-73

11. Druce HM, Kaliner MA. Allergic rhinitis. JAMA 1988; 259(2):260-3

12. Enberg RN, Leicklv FK, McCullough J, et al. Watermelon and ragweed share allergens. J Allergy Clin Immunol l987; 79(6):867-75

13. Nelson HS, Hirsch SR, Ohman JL Jr, et al. Recommendations for the use of residential air-cleaning devices in the treatment of allergic respiratory diseases. J Allergy Clin Immunol 1988; 82(4):661-9

14. Bernstein JA. Antihistamines. In: Patterson R, Zeiss Jr CR, Grammer LC. el al, eds. Allergic dis­eases: diagnosis and management. 4th ed. Philadel­phia: JB Lippincott, 1993:7391

15. Creticos PS, Norman PS. Immunotherapy with allergens. JAMA 1987;258(20):2874-80

Komentarz

Prof. dr hab. Sabina Chyrek-Borowska, Klinika Alergologu AM w Białymstoku

Artykuł dr J. A. Bernsteina za­wiera podstawowe informacje na temat symptomatologii, diagnosty­ki i leczenia alergicznych nieży­tów nosa, sezonowego i całorocz­nego. W części wstępnej autor przytacza w dużym skrócie nie­które niezbędne dane z zakresu epi­demiologii i patofizjologii omawia­nego schorzenia, więcej uwagi poświęcając czynnikom przyczyno­wym, alergenom sezonowym, ta­kim jak pyłki roślin, oraz znajdują­cym sio w najbliższym otoczeniu chorego przez cały rok, jak np. roz­tocza kurzu domowego czy zaro­dniki grzybów pleśniowych.

Alergiczny nieżyt nosa jest cho­robą częstą, występującą w Sta­nach Zjednoczonych u około 20%. W Polsce brak jest jak dotąd precy­zyjnych danych odnośnie alergoz narządowych, w tym także aler­gicznego nieżytu nosa, niemniej na podstawie badań prowadzonych przez niektóre ośrodki alergologiczne można stwierdzić, że schorzenie to występuje w naszym kra­ju równie często jak w innych kra­jach Europy (10-15%).

Wydaje się, że problem alergicz­nego nieżytu nosa przez długi czas nie był właściwie oceniany w lecznictwie polskim, a niekiedy wręcz lekceważony. Ze względu na czę­ste występowanie choroby, jej przewlekły, uporczywy charakter, przykre objawy wykluczające okre­sowo chorego z normalnego życia i pracy zawodowej, katar alergicz­ny nosa może być uznany nie tylko za poważny problem lekarski, ale także społeczny i ekonomiczny.

Niestety, prawdopodobnie ze względu na ograniczone ramy tek­stu, autor pominął całkowicie im­munologiczne mechanizmy alergii nosa, rolę komórek i mediatorów odpowiedzialnych za rozwój reak­cji alergicznej, udział układu ner­wowego oraz receptorów adrenergicznych i cholinergicznych. Wy­daje się, że niektóre przynajmniej dane z zakresu patogenezy aler­gicznych nieżytów nosa byłyby pożądane dla pełniejszego zrozu­mienia proponowanego postępowa­nia lekarskiego. Niemniej artykuł spełnia bardzo ważną rolę, przy­bliżając problem alergicznego nieżytu nosa wszystkim lekarzom praktykom, inspirując jednocześ­nie do pogłębienia ich wiadomości i sięgnięcia do piśmiennictwa spe­cjalistycznego.

Diagnostyka przedstawiona w artykule ujmuje zasadniczo wszystkie podstawowe aspekty ułatwiające rozpoznanie alergicz­nego nieżytu nosa. Bardzo waż­nym elementem jest oczywiście wywiad, który zazwyczaj ujawnia powiązanie objawów klinicznych z określonymi alergenami, wzglę­dnie sezonem ich występowania, a także wskazuje na atopowe tło choroby. Dane z wywiadu mogą być potwierdzone wynikami testów skórnych, które są wykony­wane w wielu ośrodkach alergologicznych w kraju. Badania immu­nologiczne, określające stężenie IgE całkowitych i swoistych, są trudniejsze do przeprowadzenia, wymagają odpowiedniej aparatury oraz drogich odczynników i nie za­wsze są konieczne do potwierdze­nia właściwego rozpoznania.

Jednakże wykazanie swoistych IgE wobec domniemanego alerge­nu potwierdza z całą pewnością je­go rolę przyczynową u danego pa­cjenta, co jest szczególnie ważne przy kwalifikacji do immunoterapii swoistej. Prostym badaniem diagnostycznym jest ocena eozynofilii we krwi i w wymazie z nosa.

Wśród powikłań i następstw alergicznego nieżytu nosa autor po­minął możliwość rozwoju astmy oskrzelowej. Jak wynika z innych doniesień, astma może rozwinąć się u prawie połowy chorych z atopowym nieżytem nosa, zwłaszcza uczulonych na pyłki roślin i rozto­cza kurzu domowego.

Postępowanie ograniczające ob­jawy nieżytu alergicznego autor ujął w trzech płaszczyznach: elimi­nacja i zwalczanie alergenów przy­czynowych, leczenie farmakolo­giczne oraz immunoterapia swoi­sta (odczulanie). Jest to niewątpli­wie kompleksowe działanie, które może poprawić znacznie stan pa­cjenta, a nawet całkowicie opano­wać objawy i przywrócić możli­wość normalnego życia i pracy.

W czasie czytania tej części ar­tykułu nasunęły mi się pewne refle­ksje i uwagi. Likwidacja alerge­nów pospolitych nigdy nie jest całkowita i dlatego wszelkie meto­dy zwalczania roztoczy czy innych alergenów domowych są bardzo ważne i konieczne, ale należy pa­miętać o równoczesnym prowadze­niu leczenia farmakologicznego czy swoistego odczulania. Rola leków przeciwhistaminowych nie jest przeceniona, zwłaszcza że istnieje jakby indywidualna odpo­wiedź na środki blokujące recepto­ry histaminowe H₁, klasyczne i no­wej generacji. Wśród tych ostat­nich, pozbawionych poważniej­szych objawów niepożądanych, a przede wszystkim nie działają­cych sedatywnie na ośrodkowy układ nerwowy, należy wymienić także Zyrtec i Clarytynę, preparaty obecne na rynku krajowym. Leki te podaje się tylko raz na dobę, wy­kazują one szybki początek dzia­łania, przedłużony efekt terapeu­tyczny oraz są dobrze tolerowane przez chorych.

Wobec niewielkiego wpływu leków przeciwhistaminowych na objawy blokady nosa może zacho­dzić konieczność dołączenia leków obkurczających naczynia z grupy agonistów receptorów adrenergicznych alfa, np. pseudoefedryny. Przykładem złożonych pre­paratów mogą być stosowane w kraju Disofrol i Rinopront.

Może nieco zbyt skrótowo zo­stały potraktowane przez autora le­ki przeciwanafilaktyczne, jak Intal i Zaditen, z których wymienia tyl­ko Intal. Leki te mają znaczenie prewencyjne i wobec braku po­ważniejszych objawów niepożąda­nych mogą być stosowane zarów­no w prewencji i leczeniu obja­wów sezonowych, jak i całorocz­nych. Należy podkreślić korzystne działanie formy donosowej Intalu pod nazwą Lomusol oraz kropli do oczu pod nazwą Opticrom. Wobec trudności opanowania objawów spojówkowych, towarzyszących zazwyczaj sezonowemu nieżytowi nosa, Opticrom ma szczególne zna­czenie w leczeniu pyłkowicy.

Nie kwestionowaną grupą leków o potwierdzonej efektyw­ności w nieżytach alergicznych nosa są glikokortykoidy, zwłaszcza w postaci inhalacyjnej do stosowa­nia miejscowego, z których na ryn­ku krajowym znajdują się prepara­ty baclometazonu, budesonidu i flunisolidu. Autor przestrzega jed­nak, i słusznie, o możliwości nie­korzystnego wpływu na błonę ślu­zową nosa podczas zbyt długiego, niekontrolowanego stosowania tych preparatów.

Immunoterapia swoista potrak­towana została przez autora jako leczenie, „drugiego rzutu", które należy podjąć w przypadku szcze­gólnie uporczywych objawów i nieskuteczności leczenia farmako­logicznego. Wydaje się, że odczu­lanie swoiste powinno być podnie­sione do wyższej rangi, jako jedy­ne leczenie przyczynowe, dające dobre efekty u osób młodych, spełniających wszystkie kryteria kwalifikacji do tego leczenia. Bar­dzo dobre wyniki uzyskuje się w nieżycie pyłkowym i u chorych uczulonych na roztocza kurzu do­mowego. Odczulanie jest dość sze­roko stosowane w naszym kraju, zwłaszcza że istnieje dość duża pa­leta alergenów terapeutycznych, jak np.: Catalet (osobne wyciągi pyłków traw, drzew i chwastów), Pollinex, Allergovit. Ze względu jednak na pewne niebezpieczeń­stwa, jakie wiążą się z tą metodą leczenia, immunoterapia swoista według zaleceń Polskiego Towa­rzystwa Alergologicznego i Komi­sji Alergologii Komitetu Immuno­logicznego PAN powinna być pro­wadzona tylko przez specjalistów alergologów, w gabinetach alergologicznych, posiadających możli­wości zastosowania szybkiej tera­pii w razie wystąpienia reakcji anafilaktycznej po podaniu wyciągu alergenowego i flunisolidu. MpD

ALERGICZNY NIEŻYT NOSA

6

• VOL 2/NR 3/1993 MEDYCYNA PO DYPLOMIE

---