ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Opis

Zastoinowa niewydolność serca polega na niezdolności serca do pompowa­nia krwi w ilości wystarczającej do pokrycia potrzeb metabolicznych orga­nizmu. Postępowanie zależy od rodzaju schorzenia, które doprowadziło do niewydolności oraz od dodatkowych czynników zaostrzających ten stan. Różne schematy klasyfikacyjne różnie opisują pacjentów z niewydolnością serca. Klinicznie niewydolność serca jest często dzielona ze względu na komorę, którą w największym stopniu obejmuje. Obraz lewokomorowej niewydolności serca obejmuje zmniejszenie pojemności minutowej serca oraz zastój w krążeniu płucnym, podczas gdy prawokomorowa niewydol­ność serca objawia się przewagą retencji płynów. U większości pacjentów występują jednak objawy niewydolności zarówno prawej, jak i lewej komory serca, a najczęstszą przyczyną niewydolności prawokomorowej jest nie­wydolność lewokomorowa, leżeli dominują objawy niewydolności prawo­komorowej, należy rozważyć choroby uszkadzające krążenie płucne (nadciś­nienie płucne, zatorowość płucną, przewlekłą chorobę zaporową płuc ­COPD) oraz powikłania prawokomorowe (stenoza mitralna, zawał prawo­komorowy). Zastoinowa niewydolność serca może wystąpić w sposób ostry (na skutek zaburzeni rytmu serca lub ostrego zawału mięśnia sercowego) albo mieć charakter przewlekły i postępujący (kardiomiopatia rozstrzeniowa na skutek nadużywania alkoholu). Wyróżnia się 4 pierwotne czynniki opi­sujące pracę serca: obciążenie wstępne, obciążenie następcze, kurczliwość mięśnia sercowego i częstość akcji serca. Zaburzenia dotyczące któregokol­wiek z tych czynników mogą powodować zastoinową niewydolność serca.

Przeważająca część chorób prowadzących do zastoinowej niewydol­ności serca powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca. Rzadziej obserwuje się sytuację, gdy serce pracuje prawidłowo lub wręcz doskonale, ale nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania metabolicznego organizmu. Mamy wówczas do czynienia z niewydolnością serca ze zwiększoną pojem­nością minutową. Występuje ona w ciąży, w ciężkiej anemii, jak również w przetoce tętniczo-żylnej, tyreotoksykozie, chorobie beri-beri, guzie chromo­chłonnym nadnerczy i chorobie Pageta. Przyczyną zastoinowej niewydolno­ści serca może też być zatrucie kokainą lub amfetaminą, zwiększające me­tabolizm i obciążenie następcze.

Wywiad

Zwrócić szczególną uwagę na objawy choroby obecnej. Dolegliwości w po­staci duszności wysiłkowej są często wstępnymi objawami zastoinowej nie­wydolności serca. Zapytać o zmiany w aktywności ruchowej. Pacjenci czę­sto sami podświadomie ją ograniczają, toteż należy ustalić, jaką odległość są obecnie w stanie przejść lub, na które piętro mogą wejść, i porównać te dane z wcześniejszym okresem. Dodatkowymi znamiennymi elementami wywiadu wskazującymi na zastoinową niewydolność serca są: zdolność do prawidłowego oddychania tylko w pozycji stojącej (duszność podczas leże­nia) oraz napadowa duszność nocna (epizody „głodu powietrza", które zwykle pojawiają się w nocy i zmuszają pacjenta do przyjęcia pozycji sie­dzącej), kaszel nocny oraz dławica nocna. Objawy ogólnoustrojowe zwią­zane ze zmniejszoną pojemnością minutową serca obejmują: męczliwość, ogólne osłabienie, a u osób starszych objawy neurologiczne, takie jak de­presja, stan splątania, bezsenność, a nawet psychoza z halucynacjami wy­nikającymi ze zmniejszenia perfirzji mózgowej. Pacjenci z dominującą nie­wydolnością prawokomorową cierpią na obrzęki kończyn dolnych, przyrost masy ciała, wzdęcia lub uczucie pełności w żołądku, brak apetytu, nudnoś­ci, wymioty, ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wyni­kający z zastoinowej hepatomegalii) oraz nocne oddawanie moczu (zwiększony przepływ nerkowy w pozycji leżącej). U pacjentów z ostrym obrzę­kiem płuc obserwuje się klasycznie trzy objawy: przyjmują oni pozycję siedzącą (nie są wstanie się położyć), występuje obfite wydzielanie śliny (pienistej i podbarwionej na czerwono), nadmierne pocenie (na skutek reakcji hiperadrenergicznej). Charakterystyczny jest też objaw „głodu po­wietrza".

Należy zebrać wywiad chorobowy pod kątem przyczyn zastoinowej niewydolności serca, zwracając uwagę na szczegóły kardiologiczne (prze­byte zawały mięśnia sercowego, choroba tętnic wieńcowych, nadciśnienie tętnicze, wady zastawkowe serca). Wywiad musi również dotyczyć ewen­tualnych chorób tkanki łącznej oraz infekcji HIV (kardiomiopatie) oraz wszelkich chorób, które swymi objawami mogłyby przypominać niewydol­ność serca (choroby płuc, marskość wątroby, choroby nerek, kwasica keto­nowa w cukrzycy).

Zbierając informacje o zażywanych przez pacjenta lekach, należy zapy­tać o wszelkie zmiany w ich dawkowaniu (zlecone przez lekarza lub doko­nane samowolnie przez pacjenta) oraz o leki niedawno wprowadzone do leczenia (szczególnie te o ujemnym działaniu inotropowym, jak (3-blokery, również te w postaci kropli do oczu; mowa tu też o lekach mogących spo­wodować retencję płynów, takich jak np. steroidy, estrogeny i niesteroidowe leki przeciwzapalne). Jeżeli pacjent zażywa preparaty naparstnicy, należy zwrócić uwagę na ewentualne objawy jej przedawkowania (np. utrata ape­tytu, nudności, wymioty, letarg, tachykardia nadkomorowa z blokiem).

Koniecznie należy zapytać o przyjmowany w diecie sód, nadużywanie leków dożylnych (także o inne czynniki ryzyka infekcji HIV), picie alkoho­lu, używanie kokainy, palenie nikotyny, wszelką ekspozycję na czynniki toksyczne (antracykliny, kobalt, ołów). U kobiet ustala się datę ostatniego krwawienia miesięcznego oraz ostatniej ciąży (kardiomiopatia poporodo­wa). Trzeba też odnotować w wywiadzie obciążenie rodzinne chorobami serca, szczególnie przypadki nagłej śmierci w młodym wieku (asymetryczny przerost przegrody), oraz obecność chorób układowych, które mogą uszka­dzać serce (amyloidoza).

Ostatecznie zestawiając wywiad dotyczący różnych układów, ustala się obecność następujących objawów: sercowo-naczyniowych (ból w klatce piersiowej, palpitacje serca, omdlenia), płucnych (przedłużony odpoczynek w łóżku, operacje, hospitalizacje, urazy kończyn dolnych oraz inne czynniki ryzyka zatoru płuc), endokrynologicznych (choroby tarczycy, cukrzyca), he­matologicznych (anemia, utrata krwi), a także infekcji (zapalenie mięśnia sercowego) oraz objawów chorób nerek.

Badanie fizykalne

Objawy niewydolności serca zależą od tego, która komora jest objęta cho­robą, oraz od stopnia niewydolności. Określając pojemność minutową serca nie należy opierać, się jedynie na objawach fizykalnych.

Stan ogólny. Ustalić, czy pacjent jest przewlekle chory. Zwrócić uwagę na pozycję dala pacjenta (większość chorych z zastoinową niewydolnością serca musi przyjmować pozycję siedzącą), stopień wyczerpania (czy może rozmawiać pełnymi zdaniami, zwrotami, słowami) oraz stopień warunkiem przytomności (splątany, w letargu).

Ocena czynności życiowych. Sprawdzić częstość akcji serca (regularna lub nieregularna, tachykardia, bradykardia), częstość oddechów w celu ewentualnego stwierdzenia tachypnoe lub oddechu Cheyne'a-Stokesa (naprzemienne fazy braku oddechu i hiperwentylacji, w większości występujące u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, będących w starszym wieku), ciśnienie tętnicze krwi (niedociśnienie może być spowodowane niewydolnością mięśnia sercowego, zażywanymi lekami, jak również zaburzeniami rytmu serca). Należy też zanotować tempera­turę ciała (infekcje).

Skóra. Sprawdzić, czy nie jest oblana potem, blada i czy nie występuje sinica obwodowa.

Szyja. Zwrócić uwagę na ewentualne rozdęcie żył szyjnych oraz ich tętnie­nie. Zbadać, czy nie jest powiększony gruczoł tarczowy.

Klatka piersiowa. Osłuchać uważnie, czy nie ma rzężeń (mogą być ogra­niczone; do podstawy płuc, delikatne w niewydolności średniego stopnia lub znaczne, wyraźne i rozlane w niewydolności ciężkiej) oraz sapania (astma sercowa, w przeciwieństwie do chorób płuc).

Badanie układu sercowo-naczyniowego. Obmacywanie w poszukiwaniu garba sercowego lub też drżenia. Trzeci ton słyszalny we wczesnej fazie rozkurczowej jest charakterystyczny dla niewydolności wystę­pującej u pacjentów w średnim i starszym wieku. Czwarty ton pojawia się w późnej fazie rozkurczu i świadczy o niepodatności komory; cha­rakteryzuje się mniejszą specyficznością niż ton trzeci. Odnotować szmery oraz obecność i jakość tętna (opóźnienie fali tętna na tętnicach szyjnych = stenoza aorty, tętno chybkie i wysokie lub tętno typu „strzał z pistoletu" = niedomykalność aortalna, tętno naprzemienne = ciężka dysfunkcja mięśnia sercowego).

Jama brzuszna. Zbadać pod kątem hepatomegalii (może być tkliwa), splenomegalii oraz wodobrzusza.

Kończyny. Zwrócić uwagę na obrzęki (symetryczne w zastoinowej niewy­dolności serca). U pacjentów leżących zbadać ewentualną obecność obrzęków krzyżowych.

Badania diagnostyczne

RTG klatki piersiowej. Odnotować kardiomegalię (sylwetka serca większa niż połowa szerokości klatki piersiowej). Prawidłowa wielkość serca u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca sugeruje ostry zawał mięśnia sercowego, zaciskające zapalenie osierdzia lub stenozę mitral­ną. Wyniki badania RTG często korelują z wartością ciśnienia zaklino­wania włośniczkowego w krążeniu płucnym (PCWP - pulmonary ca­pillury wedge pressure).

PCWP	RTG
> 18 mmHg	Wzmożony rysunek naczyniowy w partiach szczytowych płuc
20-25 mmHg	Obrzęk śródmiąższowy, linie Kerleya A i H oraz możli­wość nacieków opłucnej
> 25 mmHg	Obrzęk pęcherzykowy z obustronnym naciekiem wnęk rozprzestrzeniającym się jak „skrzydła motyla" lub „skrzydła nietoperza”

Szczytowy przepływ wydechowy. Jego znajomość może być pomocna do rozróżnienia wczesnej zastoinowej niewydolności serca od przewlekłej zaporowej choroby płuc, przepływ większy niż 150 1/min sugeruje ostrą niewydolność, a mniejszy niż 150 1/min nasuwa rozpoznanie COPD.

Badanie EKG. Służy do wykrywania zarówno stanów ostrych (ostry zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zatorowość płucna), jak i zmian przewlekłych (przerost lewej komory, oznaki przebytego w przeszłości zawału mięśnia sercowego).

Badanie gazometryczne. We wczesnej fazie zastoinowej niewydolności serca występuje umiarkowana hipoksja, hipokapnia oraz alkaloza odde­chowa. Pogorszenie PaO2 wraz z rozwijającą się kwasicą metaboliczną sugerują stan krytyczny zastoinowej niewydolności serca.

Pulsoksymetria. Pozwala na nieinwazyjne oznaczenie wysycenia tlenem (wyniki prawidłowe: > 92%).

Morfologia krwi. Zbadać hematokryt (anemia) oraz stężenie białych ciałek krwi (podwyższone zarówno w trakcie infekcji, jak i w stresie).

Elektrolity surowicy. Oznaczyć stężenia. Szczególną uwagę zwrócić na rozcieńczeniową hiponatremię (może sugerować gorsze rokowanie, ale też być wskazówką do dalszego leczenia), hipokaliemię (diuretyki), hiperkaliemię (niewydolność nerek, jednoczasowe stosowanie diurety­ków oszczędzających potas i inhibitorów konwertazy angiotensyny). Przeprowadzić badanie funkcji wątroby (podwyższony poziom trans­aminaz w zastoinowej niewydolności serca).

Badania laboratoryjne. Dodatkowo, w zależności od stanu pacjenta, moż­na zlecić np. badanie aktywności izoenzymów kardiologicznych, bada­nie tarczycy, OB, badanie stężenia naparstnicy.

Badanie USG. Jest niezwykle użyteczne w ustalaniu etiologii zastoinowej niewydolności serca (stenoza aorty, asymetryczny przerost przegrody), a także jej stopnia (wielkość komory, frakcja wyrzutu, zaburzenia kurcz­liwości ściany) i powikłań (tamponada serca).

Leczenie

Rozpoczynając leczenie, należy się skupić na poprawieniu natlenowania (cewnik donosowy 4-6 1/min, maska dużego przepływu, maska Venturiego) oraz oddychania (unieść głowę pacjenta). Zabezpieczyć dostęp do żyły i roz­począć monitorowanie pacjenta. Zbadać, czy przyczyna stanu chorego jest odwracalna (ostre pęknięcie zastawki aortalnej, ostry zawał mięśnia serco­wego, zaburzenia rytmu serca). Dalsze decyzje dotyczące leczenia zależą od nasilenia objawów, stopnia zaburzeń oddechowych, etiologii, a także od rozpoznania czynników zaostrzających zastoinową niewydolność serca.

Stosuje się następujące leki:

Morfina

Morfina jest łagodnym środkiem rozszerzającym żyły oraz zmniejszają­cym niepokój. Ustalić najmniejszą efektywną dawkę, aby zminimalizować efekty uboczne. Zastosowanie morfiny należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym wyższym niż 100 mmHg. Najczęściej stosowana dawka początkowa to 2-4 mg dożylnie; potem, co 5 min zwiększa się dawkę 0 2 mg, aż do uzyskania oczekiwanego efektu, pod warunkiem jednak, że pacjent jest stabilny hemodynamicznie. W celu odwrócenia depresji odde­chowej stosuje się nalokson (0,4 mg dożylnie).

Diuretyki

Diuretyki zmniejszają obciążenie wstępne u pacjentów przeciążonych płyna­mi (przewodnionych). Diuretyki pętlowe (furosemid i bumetanid) w stanach ostrych powinno się podawać dożylnie (unikać drogi doustnej i do­mięśniowej ze względu na różną wchłanialność). Uwaga: nadmierna diurez może redukować obciążenie wstępne, powodując spadek pojemności mi­nutowej serca. Stosowanie diuretyków należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym krwi wyższym niż 100 mmHg. Szczególną ostroż­ność należy zachować przy podawaniu diuretyków w następujących przy­padkach (wiele z tych schorzeń zależy od obciążenia wstępnego): (l) ste­noza aortalna, (2) kardiomiopatia przerostowa, (3) zaciskające zapalenie osierdzia lub tamponada serca, (4) ostra zastoinowa niewydolność serca w następstwie ostrego zawału mięśnia sercowego.

• Furosemid. Dawka początkowa 20--40 mg dożylnie (o ile pacjent nie zażywa już furosemidu). Jeżeli nie zachodzi żadna poprawa w ciągu 15­-30 min, podwoić dawkę wstępną; jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie obserwuje się poprawy, należy zastosować czterokrotność daw­ki wstępnej. Pacjenci z niewydolnością nerek często wymagają wyższych dawek. Nie wolno przekroczyć dawki 150 mg dożylnie ani podawać leku szybciej niż 20 mg/min. Efekt początkowy jest widoczny w ciągu 5 15 min, a szczyt działania moczopędnego występuje po 30 min.

• Bumetanid. Dawka wstępna wynosi 0,5-1,0 mg dożylnie (bumetanid jest 40-krotnie silniejszy od furosemidu). Jeśli nie ma odpowiedzi w ciągu 30 min, dawkę należy podwoić. Jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie ma oczekiwanej reakcji, powtórnie podwaja się dawkę (w godzinę po podaniu dawki początkowej).

Wazodylatatory

Wazodylatatory przeciwdziałają wzrostowi obciążenia wstępnego i/lub na­stępczego występującemu w przebiegu zastoinowej niewydolności serca. Dzieli się je na: środki działające głównie na system żylny (rozszerzające naczynia żylne), środki pierwotnie działające na tętnice (rozszerzające tętni­ce) oraz środki działające w równym stopniu na obydwa układy (dylatatory zrównoważone). W doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca sto­suje się dwa rodzaje środków:

* Nitraty. Głównie rozszerzają one układ naczyń żylnych (redukują obcią­żenie wstępne). Podaje się je w aerozolu podjęzykowo (0,4 mg) lub na­policzkowo (szybka odpowiedź, w ciągu 30-60 s), miejscowo w maści (l-5 cm, z możliwością usunięcia w przypadku wystąpienia efektów nie­pożądanych), dożylnie (10-200 mg/min, miareczkując dawkę). Zaleca się ich stosowanie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca.

* Nitroprusydek sodu. Lek działający rozszerzająco na naczynia żylne i tęt­nicze. Najbardziej skuteczny, gdy zastoinowej niewydolności serca towa­rzyszy nadciśnienie tętnicze. Dawka wstępna - 0,5 mg/kg m.c./min dożyl­nie, potem powolne miareczkowanie aż do uzyskania żądanego stężenia. Nie należy przekraczać dawki 10 mg/kg m.c./min; w przeciwnym razie wartość ciśnienia skurczowego może spaść poniżej 100 mmHg. Nitroprusydek sodu może pogłębić niedokrwienie mięśnia sercowego (syn­drom podkradania z tętnic wieńcowych). Toksyczność rodanków zwykle nie stanowi w medycynie ratunkowej problemu.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Są idealnymi środkami do stosowania w stanach przewlekłych (poprawiają hemodynamikę, wzmagają diurezę, redukują objawy, wydłużają przeżycie). Należą do nich: kaptopryl, enalapryl, lizynopryl. Odgrywają one również potencjalną rolę w doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca szczególnie gdy występuje ona łącznie z nadciśnieniem tętniczym. Enalapryl podaje się w dawce 1,25 mg dożylnie, kaptopryl podjęzykowo w tabletkach 12,5 mg rozkruszonych. Efekty niepożądane to: niedociśnienie, wysypka na skórze, kaszel (do 5% pacjentów), uszkodzenie czynności nerek. Unikać stosowania u pacjentów z chorobą nerek lub obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych.

Środki izotropowe

Środki inotropowe najlepiej jest stosować przy inwazyjnym monitorowa­niu hemodynamicznym. Rezerwuje się je dla pacjentów z zastoinową niewy­dolnością serca i współistniejącym wstrząsem kardiogennym (patrz podroz­dział 1.2).

• Dopamina. Zalecana w przypadku niedociśnienia (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg) oraz oligurii. Najmniejsza dawka, rozszerzająca tętnice nerkowe, to 1-2 μg/kg m.c./min. Wysokie dawki (2-5 μg/kg m.c./min) poprawiają częstość akcji serca i jego pojemność minutową. Dawki wyż­sze niż 5 μg/kg m.c./min prowadzą do skurczu naczyń.

• Norepinefryna. Stosuje się przy niedociśnieniu tętniczym ciężkiego stop­nia (ciśnienie skurczowe < 70 mmHg). Dawka wstępna to 2-5 μg/min. Zwiększa się ją w miarę potrzeby, aż do osiągnięcia wzrostu ciśnienia skurczowego do wartości 90 mmHg.

• Dobutamina. Poprawia pojemność minutową serca. Stosuje się, gdy ciś­nienie tętnicze krwi zostało ustabilizowane i ciśnienie skurczowe wynosi > 90 mmHg. Dawka wstępna to 2 μg/kg m.c./min dożylnie, stopniowo zwiększa się ją do 15 μg/kg m.c./min.

• Digoksyna. Działa słabo inotropowo, duże jest prawdopodobieństwo dzia­łania toksycznego. Jej główna zaleta to możliwość zastosowania w zabu­rzeniach rytmu pochodzenia przedsionkowego (migotanie przedsionków z szybką częstością komór) w ramach długotrwałego leczenia przewlekłej zastoinowej niewydolności serca.

Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych poprawia ciśnienie OZ i może pomóc w uniknięciu stosowania mechanicznej wentylacji u pacjen­tów z zastoinową niewydolnością serca i podwyższonym ciśnieniem zakli­nowania w kapilarach płucnych. Stosuje się maskę lub drogę donosową, rozpoczynając od 10 cm H₂O.

Intubacja

Jeżeli nie można zapewnić właściwego natlenowania za pomocą maski Venturiego, maski ze zbiornikiem tlenu, stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych lub, jeśli stan ogólny pacjenta się pogarsza (np. le­targ, niemożność utrzymania właściwej częstości oddechu, brak możliwości zabezpieczenia dróg oddechowych), wówczas należy intubować. Nie wolno polegać jedynie na parametrach gazometrii. Należy ocenić całościowy stan kliniczny pacjenta. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować wcześniej niż za późno.

Obrzęk płuc. Wymaga natychmiastowej interwencji. Należy oczywiście przeprowadzić ABC resuscytacji. Wstępne leczenie jest takie samo jak w przypadku zastoinowej niewydolności serca, ale musi być zastosowa­ne w trybie pilnym.

Obrzęk płuc i niewydolność nerek. W tym stanie ostatecznym leczeniem jest dializa. Postępowanie wstępne polega na zastosowaniu stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, wysokich dawek furose­midu (nawet, jeśli pacjent nie oddaje moczu), dożylnym podaniu nitro­gliceryny, rozsądnym zastosowaniu upustu krwi, nebulizacji bronchody­latatorów β-agonistów) i doustnym podaniu sorbitolu (50 g podane 2 razy w 30-minutowych odstępach czasu w celu wywołania biegunki i przemieszczenia płynów do jelita).

Wstrząs kardiogenny. Stanowi najpoważniejszą postać zastoinowej niewy­dolności serca. Obciążeniu następczemu płuc płynami towarzyszy ukła­dowe niedociśnienie. Najczęściej przyczyną takiej sytuacji jest ostry zawał mięśnia sercowego. Należy wcześnie ustalić, jakie nieprawidło­wości będą mogły zostać usunięte chirurgicznie (wadliwe funkcjonowa­nie sztucznej zastawki, pęknięcie przegrody międzykomorowej).

Kryteria hospitalizacji

Pacjenci z umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca, u których roz­poznano łagodną przyczynę schorzenia (niestosowanie się do wskazówek dotyczących leczenia i diety) i którzy szybko reagują na leczenie diuretyka­mi, mogą być prowadzeni ambulatoryjnie pod warunkiem regularnych ba­dań kontrolnych i przestrzegania zaleceń dotyczących postępowania.

Pacjenci z nowo powstałą, ostrą zastoinową niewydolnością serca wymagają przyjęcia na oddział w celu ustalenia przyczyn choroby. Pacjenci z ostrym obrzękiem płuc wymagają przyjęcia na oddział inten­sywnej terapii. To samo dotyczy chorych z zastoinową niewydolnością serca i towarzyszącym niedociśnieniem, zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu (innymi niż niekontrolowane przewlekłe migotanie przedsionków), znaczne­go stopnia zatruciem preparatami naparstnicy, ostrym zawałem mięśnia ser­cowego, a także z koniecznością intubacji lub resuscytacji.

1

---