[miejscowość], dnia [data] roku

PROTOKÓŁ
odbioru częściowego sieci ciepłowniczej preizolowanej
- końcowy odbiór odcinka

Nazwa obiektu:

[..................]

Odcinek obiektu:

[..................]

W dniu [..................] roku usunięto podkłady montażowe^*), wykonano podsypkę i zasypkę piaskową stabilizowaną.

Przyłącze zakwalifikowano do zasypania gruntem rodzimym i do uruchomienia.

Przedstawiciel inwestora:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel wykonawcy:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel eksploatatora:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel [...........]:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Protokół odbioru częściowego sieci ciepłowniczej preizolowanej

- końcowy odbiór odcinka 1/1

---