Osoby współwładające (nazwiska, imiona rodziców, stopień pokrewieństwa z osobą władającą)

Grunty na innym obszarze posiadane przez osobę wymienioną w kol.2 (nazwa miejscowości, woj. przybliżona powierzchnia ha)

Komu osoba wymieniona w kol. 2 wydzierżawia swój grunt (nazwisko i imię dzierżawcy, Nr działek wydzierżawionych

Od kogo osoba wymieniona w kol. 2 dzierżawi grunt (nazwisko i imię wydzierżawiającego, powierzchnia gruntu, miejscowość)

  1. Nazwisko i imię osoby udzilającej (czytelnie)

  2. oraz jej podpis.

  3. Stopień pokrewieństwa z osobą wymienioną w kol. 2

Uwagi

8

9

10

11

12

13