Imie i nazwisko miejscowość, data

ulica

miejscowosc

Nr abonenta

Tel.:

Nc+

02-100 Warszawa

skr. poczt. 8

Rezygnacja z umowy o abonament

Ja,( imie i nazwisko), legitymujący się dowodem osobistym (seria i numer)wydanym przez (nazwa urzędu) rezygnuję z umowy nr: z zachowaniem okresu minimalnego. Mój numer abonenta to: (numer abonenta).

Z poważaniem,

(podpis)

---