Rodzaje urazów

 im więcej metod leczenia danej choroby, tym bardziej niedoskonała jest każda z nich.

 podziały złamań

 otwarte- zamknięte

 powierzchowne- głębokie

 uraz

 jednotkankowy

 wielotkankowy

 w skutek urazu

 bezpośredniego

 pośredniego (złamanie w miejscu typowym)

 miejsca słabsze kości (locus minoris resistentiae) łamią się wskutek działania sił przeniesionych z innych regionów

 szyjka kości ramiennej

 szyjka kości udowej

 opis złamań kości

 1. otwarte- zamknięte

 2. ze względu na umiejscowienie w różnych okolicach kości (możliwości reparacyjne są wprost proporcjonalne do unaczynienia danej okolicy)

 nasady

 dobrze unaczyniona kość gąbczasta goi się szybko, bez powikłań

 przynasady

 wyrostki

 trzon

 słabo unaczyniona kość zbita goi się słabo, często występują zakażenia

 najgorzej rokują złamania w 1/3 części dalszej trzonu kości piszczelowej

 kończyna dolna jest naturalnie gorzej unaczyniona

 procentowa intensywność unaczynienia

 100 %- głowa, szyja

 70 %- kończyna górna, klatka piersiowa

 50 %- obszar od pasa w dół

 specyfika unaczynienia tego regionu

 kanały Harvesa wnikają do kości wysoko, więc złamanie odcina od unaczynienia z góry odłam dalszy, który naczyniami biegnącymi z dołu może być wystarczająco odżywiany jedynie na ograniczonej długości

 w słabo unaczynionych okolicach zakażenia bardzo ciężko zwalczyć

 aż w 6 % operacyjne nastawienie kości skutkuje zakażeniem (zamiana złamania zamkniętego w otwarte, które z definicji zawsze należy traktować jako zakażone!) niezależnie od podjętych środków ostrożności

 3. przebieg szczeliny złamania (szczelina złamania ale: szpara stawowa!)

 ilość fragmentów

 jednoodłamowe

 wieloodłamowe (liczba odłamów większa od 2)

 kształt

 skośna

 szybko się zrasta, bo styk kości na dużej powierzchni

 odłamy przesuwają się względem siebie pod wpływem tonusu mięśni

 poprzeczna

 mniejsza powierzchnia zrostu i wolniejszy zrost

 odłamy stabilizowane dociskiem tonusu mięśni

 spiralna

 mechanizm: gwałtowny ruch obrotowy

 korzystne z punktu widzenia stabilizacji chirurgicznej (najkorzystniejsze jest wprowadzanie śrub w różnych płaszczyznach, jakkolwiek im mniej metalu w ciele, tym lepiej)

 leczenie złamań

 zachowawcze

 ustawienie odłamów w osi

 unieruchomienie kończyny (dotyczy zawsze 2 sąsiednich stawów!)

 rodzaje

 unieruchomienie

 opatrunek gipsowy

 profile plastikowe

 szyny (longety)

 stosowane, kiedy występuje obrzęk w okolicy złamania, i po paru dniach opatrunek gipsowy byłby zbyt obszerny nie dając dostatecznej stabilizacji odłamów, lub obrzęk się nasila, co groziłoby w przypadku zastosowania opatrunku gipsowego niedokrwieniem kończyny

 zakłada się normalny okrężny opatrunek gipsowy, po czym przecina się go równolegle do osi kończyny usuwając jedną z powstałych części i przybandażowuje się kończynę do części pozostawionej

 wyciąg

 pośredni

 przez nieuszkodzoną skórę za pośrednictwem szelek, pasków, plastrów lub bandaży ciągniemy za część kończyny położoną obwodowo od miejsca złamania przeciwdziałając tonusowi mięśni (ochrona chrząstki wzrostowej u dzieci)

 bezpośredni (szkieletowy)

 przewierca się jeden z odłamów drutem i stosuje wyciąg za ten drut

 druty należy przeprowadzać tam, gdzie brak ryzyka uszkodzenia ważnych nerwów lub naczyń

 operacyjne

 szew kostny

 każde zespolenie (drutem, śrubą, gwoździem śródszpikowym) wymagające unieruchomienia w okresie pooperacyjnym

 zespolenie stabilne

 zespolenia, które nie wymagają żadnego dodatkowego unieruchomienia po ich założeniu

 stabilizatory zewnętrzne

 konstrukcje umożliwiające ustalenie odłamów złamania bez umieszczania w ich bezpośrednim sąsiedztwie części metalowych (np. druty wchodzące w ich skład można przeprowadzić przez kość w pewnej odległości od miejsca złamania zmniejszając prawdopodobieństwo powikłań)

 urazy kręgosłupa

 podział

 stłuczenia

 skręcenia (przeciążenie i nadwyrężenie aparatu torebkowo- więzadłowego bez przemieszczenia lub rozejścia powierzchni stawowych)

 przeciążenia

 zwichnięcia (luxatio)

 przemieszczenie powierzchni stawowych tak, że prowadzi to do utraty ich kontaktu, przeskoczenie wyrostka stawowego jednego kręgu nad odpowiadającym mu wyrostkiem stawowym kręgu sąsiedniego

 nastawianie

 jednoczasowe

 kręgosłup należy rozciągnąć wzdłuż jego długiej osi, by wyrostki stawowe trafiły na swoje miejsce

 zabieg brutalny, grozi powikłaniami (w odcinku szyjnym: tetraplegia, nieodwracalne zatrzymanie krążenia)

 stopniowe

 wyciąg za kości czaszki (kabłąk zaczepiany za otwory nawiercone w zewnętrznej blaszce kości płaskich czaszki bez naruszania blaszki wewnętrznej a tym bardziej mózgu)

 stopniowe zwiększanie obciążenia

 samorzutne nastawienie zwichnięcia

 stopniowe zmniejszanie obciążenia i usunięcie wyciągu

 ustalenie w opatrunku gipsowym

 na ogół w wypadku zwichnięć stawów wymagane jest unieruchomienie na min. 3 tygodnie!

 złamania

 podział 1

 powikłane

 z towarzyszącym uszkodzeniem ważnych funkcjonalnie struktur lub narządów sąsiednich

 uszkodzenie rdzenia (porażenie)

 złamania otwarte (należy pokryć nagą kość wystającą z rany, by nie wysychała) i złamania powikłane (dla uniknięcia komplikacji) są bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego złamań!!!

 nie powikłane

 można leczyć różnie

 stabilne można leczyć zachowawczo

 niestabilne wymagają rozważenia interwencji chirurgicznej

 podział 2

 trzonów kręgów

 z mechanizmu wyprostnego

 rzadkie

 często przebiegają z uszkodzeniem rdzenia kręgowego

 z mechanizmu zgięciowego (kompresyjne)

 90 % złamań kręgosłupa

 2 sąsiednie trzony miażdżą trzon znajdujący się między nimi

 najbardziej narażone odcinki najbardziej ruchome

 L-1, Th-12, L-3

 C-6, C-7, C-5

 wyrostków poprzecznych kręgów

 najczęściej wynik nie urazu bezpośredniego, lecz pociągnięcia mięśni (złamanie pośrednie)

 nie wymagają hospitalizacji

 objaw strunowy

 na zdjęciu RTG wyprostowanie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa danego odcinka

 radiologiczny dowód istnienia bolesności danego odcinka kręgosłupa

 leczenie zachowawcze

 dotyczy jedynie złamań kręgosłupa bez powikłań!

 w wypadku udziału pacjenta nawet w niewinnej stłuczce samochodowej (obojętnie, czy uderzenie od przodu, czy od tyłu) nawet mimo objawów należy założyć kołnierz Schantza (owinąć szyję grubą warstwą miękkiej waty i przybandażować)

 bóle pojawiają się nierzadko dopiero w 2. -3. dobie po wypadku i ciągną się miesiącami pod postacią pourazowego zespołu bólowego kręgosłupa szyjnego

 obojętnie, co się na pozór stało, należy działać tak, jak gdyby doszło do urazu kręgosłupa

 uraz kręgosłupa należy wykluczać a nie rozpoznawać!

 pacjenta należy przenosić

 z udziałem minimalnie 3 osób

 z zachowaniem osi kręgosłupa i unikając rotacji

 w razie ewentualności konieczności wydostania pacjenta z trudno dostępnych miejsc (np. kabina samochodu) należy pociągać pacjenta w osi kręgosłupa

 na czas transportu

 pacjenta należy zabezpieczyć (wałki podpierające kolana, kręgosłup lędźwiowy i kark)

 obowiązuje zasada jednych noszy

 kategorycznie przeciwwskazane jest przekładanie pacjenta na inne nosze, łóżka itp. przed radiologicznym wykluczeniem złamania kręgosłupa!

 w wypadku stwierdzenia złamania należy założyć gorset gipsowy z minerwą (opaska stabilizująca czoło połączona sztywno z gorsetem)

 czynnościowe leczenie złamań kompresyjnych kręgosłupa

 z reguły niepowikłane i kwalifikują się do leczenia zachowawczego

 najlepszym stabilizatorem złamania jest własny gorset mięśniowy pacjenta

 pacjent słabo wysportowany wymaga ćwiczeń

 przez pierwsze 3 doby leżenie w łóżku na wznak z wałkiem podpierającym lordozę lędźwiową kręgosłupa aż do ustąpienia ostrego bólu

 w leżeniu na brzuchu ćwiczenia typu „jaskółka”

 gorset Jaweta

 zapinany na skórzane paski, zdejmowany na noc

 punkty podparcia: manubrium sterni, spojenie łonowe, punkt największej krzywizny lordozy lędźwiowej

 trzon kręgu zrasta się 6 miesięcy i tak długo należy nosić gorset

 złamanie obojczyka

 po nastawieniu w osi goi się dobrze- kość gąbczasta (mimo, iż w nomenklaturze anatomicznej zaliczana do kości długich), dobrze unaczyniona

 ustabilizować w pozycji z odciągniętymi do tyłu barkami (opatrunek ósemkowy ramiona- plecy)

 u małych dzieci niekonieczne nawet nastawienie- późniejsza przebudowa maskuje ślady przebytego urazu nie do poznania

 złamanie szyjki kości ramiennej

 dotyczy szyjki chirurgicznej

 złamanie pośrednie

 pojedyncza szczelina

 nie powikłane

 okolica dobrze unaczyniona promująca szybki zrost

 mechanizm urazu- w leczeniu należy go odwrócić (leczenie zachowawcze, chyba, że wystąpią powikłania)

 z przywiedzeniem ramienia- lecz w odwiedzeniu

 z odwiedzeniem ramienia- lecz w przywiedzeniu

 czynnościowe leczenie złamania szyjki kości ramiennej

 zasada: zachowanie czynności kończyny podczas leczenia

 częste złamanie u ludzi starych (z wiekiem wytrzymałość kości coraz mniejsza)

 nałożenie opatrunku gipsowego na klatkę piersiową wywołałoby niewydolność krążeniowo- oddechową (duszący pancerz)

 leczenie wyciągiem (opatrunek Caldwella)

 gips od wysokości szyjki kości ramiennej aż do nadgarstka

 nadgarstek podwieszony na szyi

 ciężar gipsu (i ewentualnego dociążenia zawieszonego w osi kości ramiennej) ma zrównoważyć tonus mięśni ramienia tak, by odłamy ustawiły się w osi

 ćwiczenia

 „piłowanie drewna”

 po 3 tyg. „rysowanie okręgu łokciem”

 następnie wykonywanie pełnych ruchów w stawie ramiennym

 złamanie szyjki łopatki

 w leżeniu na wznak

 wyciąg szkieletowy za łokieć w poziomie

 wyciąg pośredni za rękę w górę

 złamanie głowy kości promieniowej

 z urazu pośredniego (upadek na wyprostowaną rękę)

 rodzaje

 brzeżne

 kawałek przemieszczony do wnętrza stawu- usunąć

 kawałek duży- ufiksować operacyjnie

 duży kawałek o stabilnym położeniu- leczyć zachowawczo

 szyjki

 rozfragmentowanie

 bezwzględnie usunąć fragmenty!!!

 po usunięciu funkcja stawu zachowana

 bez usunięcia granice stawu wprawdzie kompletne, lecz staw usztywniony!

 złamanie wyrostka łokciowego

 mechanizm

 pośrednie- z napięcia mięśnia trójgłowego ramienia w obronie przed upadkiem

 bezpośrednie- uraz łokcia

 leczenie

 operacyjne- jeśli odłam obwodowy jest przemieszczony przez mięsień

 zachowawcze- jeśli złamanie jest stabilizowane przez nie oddzielone od kości w czasie urazu przyczepy ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia

 złamanie typu Monteggi

 złamanie kości łokciowej połączone ze zwichnięciem głowy kości promieniowej

 często przeocza się zwichnięcie głowy kości promieniowej

 zarośnięcie więzadła obrączkowatego powoduje, że po pewnym czasie nie da się już odprowadzić zwichnięcia, co prowadzi do usztywnienia stawu

 zdjęcie RTG w złamaniu kości łokciowej musi zawsze obejmować staw łokciowy!!! (względnie należy wykonać 2 zdjęcia tak, by objęte było tak miejsce złamania, jak i staw łokciowy)

 złamania obu kości przedramienia

 nastawiane w osi za pomocą wyciągu za palce przy ustalonym ramieniu i zgięciu w stawie łokciowym

 stabilizowane opatrunkiem okrężnym

 złamanie nasady dalszej kości promieniowej

 najczęstsze złamanie u człowieka

 z urazu pośredniego

 złamanie w miejscu typowym (fractura loco typico)

 podział

 typu Colesa

 upadek na powierzchnię dłoniową ręki

 odłam dalszy ustawiony dogrzbietowo

 typu Smitha

 upadek na powierzchnię grzbietową ręki

 odłam dalszy ustawiony dodłoniowo

 leczenie

 zachowawcze, bo okolica dobrze unaczyniona i rokuje dobry zrost

 nastawiać należy odwracając mechanizm urazu w wyciągu za palce ręki ze stabilizacją ramienia

 unieruchomić w opatrunku gipsowym od główek kości śródręcza do ramienia w hiperkorekcji

 złamania miednicy

 ciężkie, źle rokują ze względu na częste uszkodzenie naczyń w sąsiedztwie i masywne krwotoki wewnętrzne

 należy podejrzewać we wszystkich nagłych wypadkach mimo pozornego braku jakichkolwiek obrażeń zewnętrznych tej okolicy

 zwichnięcie stawu biodrowego

 centralne zwichnięcie stawu biodrowego

 pęknięcie dna panewki stawu biodrowego

 1. stopnia- jedynie pęknięcie dna stawu bez przemieszczenia głowy kości udowej

 2. stopnia- przemieszczenie głowy kości udowej do wnętrza miednicy po równik

 3. stopnia- przemieszczenie głowy kości udowej do wnętrza miednicy dalej niż po równik (wpadnięcie głowy kości udowej do wnętrza miednicy)

 złamanie szyjki kości udowej

 z urazu pośredniego

 złamanie w miejscu typowym

 częste u ludzi osłabionym kośćcem

 w podeszłym wieku

 z osteoporozą

 jatrogenną posterydową

 pomenopauzalną

 rodzaje

 podgłowowe (wysokie)

 nadkrętarzowe (niskie)

 leczenie

 zachowawcze

 zabija („ostatnie złamanie”)

 nawet ludzie w szczytowej sprawności niekiedy nie mogą przetrwać 3- 5 miesięcy unieruchomienia niezbędnego do uzyskania zrostu

 operacyjne

 niezbędne, by pacjenta jak najszybciej unieruchomić i przywrócić życiu

 rodzaje

 stabilizacja (prętami, gwoździami, śrubami z płytką)

 z upływem czasu traci swą wytrzymałość mechaniczną

 organizm taktuje wszepiony metal jak każde inne ciało obce i usiłuje go usunąć, co prowadzi do lizy kości dookoła wszczepu i jego obluzowywania się

 endoprotezoplastyka

 stosowana u ludzi starszych

 u dzieci i ludzi młodych należy jej unikać i starać się leczyć zachowawczo, gdyż kość udowa jest w stanie wytrzymać 2- 3 wszczepy endoprotez (każda operacja prowadzi do coraz to większego uszkodzenia kości udowej), których wymiana jest konieczna średnio co 7 lat- ludzie młodzi mogą „przeżyć” swoje endoprotezy i pozostać bez możliwości dalszej terapii z udem pozbawionym całkowicie rusztowania kostnego!

 rodzaje endoprotez

 budowa

 bez panewki (Austin- Moore)

 głowy dobierane do rozmiaru panewki stawowej pacjenta

 twarda głowa powoduje zaniki chrząstki i kości

 trwałość 5- 7 lat

 stosowana u ludzi starych

 najtańsza

 pełna (z panewką)

 trwałość 10 -12 lat

 z biegiem czasu panewka się obluzowuje

 pełna z panewką ceramiczną wymienną

 sposób osadzenia

 cementowe

 bezcementowe (wkręcane)

 u ludzi młodych należy unikać wszczepiania protez bezpanewkowych lub cementowych!!!

 złamanie przezkrętarzowe kości udowej

 niebezpieczeństwo zatorów tłuszczowych i powikłań zakrzepowych

Powikłania złamań

 złamanie powikłane

 w trakcie złamania doszło do uszkodzenia innych ważnych narządów lub tkanek

 w złamaniu kości ramiennej

 zaklinowanie w szczelinie złamania

 nerwu promieniowego

 naczyń dołu łokciowego

 nerwu pośrodkowego

 nerwu łokciowego w jego rynience

 powikłania leczenia złamań

 zrost nieprawidłowy

 nie zachowana oś kończyny

 zrost bok do boku

 skostnienie ziarniny pozapalnej (nieruchomy staw)

 zaburzenia zrostu

 zrost kości

 brak ściśle określonego czasu, który mógłby być uznany za normę

 zrost opóźniony

 zrost przeciąga się w czasie, ale postępuje

 umownie przyjęto, że jest to brak uzyskania zrostu powyżej 9 miesięcy od złamania przy obecności oznak jego postępu

 leczenie: czekać na zrost zupełny (proces mimo, że wolno, to jednak postępuje)

 staw rzekomy

 połączenie odłamów kostnych tkanką łączną włóknistą a nie kostniną

 patomechanizm

 wytworzenie krwiaka w miejscu złamania

 powstanie ziarniny

 delikatna kostnina

 ruch (słabe unieruchomienie miejsca złamania)

 zniszczenie kostniny

 wytworzenie tkanki łącznej włóknistej i połączenie nią odłamów

 objawy

 patologiczna ruchomość miejsca złamania

 obraz RTG

 zaokrąglenie odłamów (nie są ostre, jak bezpośrednio po złamaniu)

 zarośnięta jama szpikowa

 wzmożone wysycenie kostne na końcach odłamów

 utrzymywanie się szczeliny złamania

 postępowanie

 nie ma co czekać na zrost, bo się nie doczekamy (brak jakichkolwiek jego objawów i warunków ku niemu)

 „zrobić złamanie od nowa”

 zrostu przez unieruchomienie uzyskać się nie da

 kostnina nie zastąpi wybujałej tkanki łącznej

 operacyjne

 usunąć tkankę łączną

 ściąć końce odłamów

 otworzyć jamę szpikową

 dopełnić powstałe ubytki kości wiórami kostnymi z talerza kości biodrowej

 ustabilizować złamanie

 złamanie otwarte

 każde złamanie otwarte należy traktować jako zakażone

 wielkie niebezpieczeństwo, bo z uwagi na słabsze, niż w innych tkankach unaczynienie, zwalczanie zakażenia jest wyjątkowo trudne

 zapalenie kości

 objawy

 nagła zwyżka temperatury

 obrzęk kończyny

 w RTG widoczny obraz odpowiadający ognisku zapalnemu

 rodzaje

 krwiopochodne

 głównie u dzieci

 zwykle nie dotyczy sytuacji złamania kości

 mechanizm

 droga krwiopochodna (przeniesienie zakażenia z innego regionu ciała)

 dotyczy miejsc dobrze unaczynionych (np. nasady, przynasady)

 pourazowe

 najcięższe powikłanie złamania

 często wynik operacyjnego opracowania złamania

 w złamaniach zamkniętych unika się operacji (zamiana złamania zamkniętego na otwarte)

 jeśli stabilizacja, to za pomocą stabilizatorów zewnętrznych, gdzie manipulacje i wprowadzanie ciał obcych dotyczą okolic nieco oddalonych od miejsca urazu, co zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia komplikacji

 mechanizm

 wtargnięcie patogenów z zewnątrz przez uszkodzone wskutek urazu powłoki

 dotyczy miejsc słabo unaczynionych (trzony)

 najczęściej zajęta 1/3 dolna część podudzia (krytyczne zmiany unaczynienia w związku ze złamaniem

---