Łódź, dnia ………………..….

……………………………………………

(imię i nazwisko studenta)

………………………

(numer albumu)

………………………

(rok, kierunek)

Dziekan Wydziału Chemii UŁ

Uprzejmie proszę o dopuszczenie do egzaminu magisterskiego/licencjackiego^*).

Pracę magisterską/licencjacką^*) p.t.: ………………………………………………………..….. …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

Tytuł pracy w języku angielskim: .……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

wykonałem(am) w Katedrze/Zakładzie...……………………………………………………….

pod kierunkiem………………………………………………………………………………….

Oświadczenie autora pracy:

Świadom odpowiedzialności prawnej oświadczam, że przedstawiona praca dyplomowa została napisana przez mnie samodzielnie i nie zawiera treści uzyskanych w sposób niezgodny z obowiązującymi przepisami.

Oświadczam również, że przedstawiona praca nie była wcześniej przedmiotem procedur związanych z uzyskaniem tytułu zawodowego w wyższej uczelni.

Oświadczam ponadto, że niniejsza wersja pracy jest identyczna z załączoną wersją elektroniczną.

………………………

(podpis studenta)

……………………………………………….

(tytuł, imię i nazwisko kierującego pracą magisterską)

Oświadczenie kierującego pracą magisterską:

Oświadczam, że praca dyplomowa (magisterska/licencjacka^*) wykonywana, pod moim kierownictwem przez

p. ………………………………………………………………………………………………

została ukończona, przyjęta i oceniona pozytywnie.

Proponowany termin egzaminu: ……………………………. w sali ………………..….…. budynku przy ulicy: ……………………………………………………………………………

……………………………………

*) niepotrzebne skreślić (data i podpis kierującego pracą)