___________________ miejscowość, dnia ____________

Imię Nazwisko

___________________

__________________

adres zamieszkania

Sąd Rejonowy

w _____________

Wydział

Wniosek o wydanie odpisu postanowienia

Sygn. akt _________

Wnoszę o wydanie odpisu postanowienia z klauzulą prawomocności w ________ egzemplarzach .

_________________________

Własnoręczny odpis

Opłata sądowa

6 zł - 1 strona postanowienia