Tychy, dn.…………
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)
ZARZĄDZENIE
o powołaniu zespołu powypadkowego
Stosownie do zgłoszenia o wypadku (śmiertelnym, ciężkim, zbiorowym, innym)*
z dnia ……………, godz. ……… poszkodowana/y: ……………………………………
Powołuję z dniem …………… zespół powypadkowy w składzie:
imię i nazwisko:
funkcja:
imię i nazwisko:
funkcja:
(data i podpis pracodawcy)
* Niepotrzebne skreślić