………………………………… ………………….………………………….
(pieczątka placówki służby zdrowia) (data wpływu do Poradni, jeśli wpłynie później niż wniosek)
Zaświadczenie
o stanie zdrowia dziecka
na potrzeby kontynuowania nauki w odpowiedniej formie kształcenia
I wypełnia pielęgniarka szkolna:
Imię i nazwisko dziecka : .........................................................................................................
Rozwój fizyczny : ciężar ciała .................................... centyl. ..................................................
wysokość .....................................................................................................................................
Stan zdrowia: ostrość wzroku, .......................... O.P. .......................O.L. .........................…
Ostrość słuchu …………….....…..… mowa ………….....…………...…. inne odchylenia
stwierdzone badaniem przedmiotowym ...............................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Badania dodatkowe ( w zależności od potrzeb) ......................................................................
...................................................................................................................................................
II wypełnia lekarz rodzinny:
Aktualny stan zdrowia - rozpoznanie :
a) ocena rozwoju fizycznego ..................................................................................................
b) ocena stanu zdrowia ..........................................................................................................
....................................................................................................................................................
Wydane zalecenia i wskazania ( dla opieki domowej lub szkoły)...........................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................... ..............................................
(miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza)
Informacje zawarte w zaświadczeniu pomogą w ustaleniu dalszej, optymalnej drogi kształcenia, w tym w doborze odpowiednich form pomocy psychologiczno-pedagogicznych.