………………………………… ………………….………………………….

(pieczątka placówki służby zdrowia) (data wpływu do Poradni, jeśli wpłynie później niż wniosek)

Zaświadczenie

o stanie zdrowia dziecka

na potrzeby kontynuowania nauki w odpowiedniej formie kształcenia

I wypełnia pielęgniarka szkolna:

Imię i nazwisko dziecka : .........................................................................................................

  1. Rozwój fizyczny : ciężar ciała .................................... centyl. ..................................................

wysokość .....................................................................................................................................

  1. Stan zdrowia: ostrość wzroku, .......................... O.P. .......................O.L. .........................…

Ostrość słuchu …………….....…..… mowa ………….....…………...…. inne odchylenia

stwierdzone badaniem przedmiotowym ...............................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

  1. Badania dodatkowe ( w zależności od potrzeb) ......................................................................

...................................................................................................................................................

II wypełnia lekarz rodzinny:

  1. Aktualny stan zdrowia - rozpoznanie :

a) ocena rozwoju fizycznego ..................................................................................................

b) ocena stanu zdrowia ..........................................................................................................

....................................................................................................................................................

  1. Wydane zalecenia i wskazania ( dla opieki domowej lub szkoły)...........................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................... ..............................................

(miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza)

Informacje zawarte w zaświadczeniu pomogą w ustaleniu dalszej, optymalnej drogi kształcenia, w tym w doborze odpowiednich form pomocy psychologiczno-pedagogicznych.