druk nr 5, Zaświadczenia lekarskie


………………………………… ………………….………………………….

(pieczątka placówki służby zdrowia) (data wpływu do Poradni, jeśli wpłynie później niż wniosek)

Zaświadczenie

o stanie zdrowia dziecka

na potrzeby kontynuowania nauki w odpowiedniej formie kształcenia

I wypełnia pielęgniarka szkolna:

Imię i nazwisko dziecka : .........................................................................................................

  1. Rozwój fizyczny : ciężar ciała .................................... centyl. ..................................................

wysokość .....................................................................................................................................

  1. Stan zdrowia: ostrość wzroku, .......................... O.P. .......................O.L. .........................…

Ostrość słuchu …………….....…..… mowa ………….....…………...…. inne odchylenia

stwierdzone badaniem przedmiotowym ...............................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

  1. Badania dodatkowe ( w zależności od potrzeb) ......................................................................

...................................................................................................................................................

II wypełnia lekarz rodzinny:

  1. Aktualny stan zdrowia - rozpoznanie :

a) ocena rozwoju fizycznego ..................................................................................................

b) ocena stanu zdrowia ..........................................................................................................

....................................................................................................................................................

  1. Wydane zalecenia i wskazania ( dla opieki domowej lub szkoły)...........................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................... ..............................................

(miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza)

Informacje zawarte w zaświadczeniu pomogą w ustaleniu dalszej, optymalnej drogi kształcenia, w tym w doborze odpowiednich form pomocy psychologiczno-pedagogicznych.



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
druk nr 2, Zaświadczenia lekarskie
druk nr 4, Zaświadczenia lekarskie
druk nr 2.1, Zaświadczenia lekarskie
druk nr 1, Zaświadczenia lekarskie
druk nr 3, Zaświadczenia lekarskie
wzor zaswiadczenia lekarskiego - obszar C Pegaz 2003, DOKUMENTY WNIOSKI PFRON
zaswiadczenie lekarskie
druk nr 5 id 142957 Nieznany
Farmakologia Kolokwium nr 2 (IVrok lekarski), MEDYCYNA, III ROK, FARMAKOLOGIA
druk nr 3 id 142956 Nieznany
Zaswiadczenia lekarskie
zaświadczenie lekarskie o stanu zdrowia, Miejski Zespól Orzekania ds Niepełnosprawności
zaświadczenie lekarskie o stanu zdrowia - ( dot. osób przed 16-tym rokiem życia ), Miejski Zespól Or
druk nr 13
02. Wzor zaswiadczenia lekarskiego
zaswiadczenie lekarskie-2012, - █- COS DLA KOBIET, Wszystko o Ciąży
zaswiadczenie lekarskie wzor

więcej podobnych podstron