Wrocław, dnia .................

Imię, nazwisko,

adres zamieszkania

Sąd Rejonowy dla

Wrocławia - …. ( wpisać dzielnicę)

Wydział …. Karny /

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział III Karny

Sygn. akt............

Wniosek o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności

Wnoszę o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności w wymiarze........... (podać ilość lat, miesięcy), orzeczonej wyrokiem Sądu............. z dnia ....... sygn. akt ....... na okres ......... miesięcy.

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki: dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu wniosku

opłata od wniosku jest stała i wynosi 80 zł - w znakach sądowych

WZÓR NR 26

---