Imię i Nazwisko ................................................... Poznań,…………………………..

Wydział ……………………………

Kierunek ………………………….

Studia licencjackie

Tryb.............................................

Semestr.......................................

Numer albumu.............................

Numer telefonu...............................................

Dziekan

Wydziału ………………………………….

……………………………………………..

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przedłużenie sesji egzaminacyjnej w semestrze zimowym/ letnim^∗ w roku akademickim 200........ /200........ do dnia ..................................

Uzasadnienie :.............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Brak stosownych zaliczeń / egzaminów / wpisów :

1. przedmiot ...................................................................... wykładowca .........................................................................

1. przedmiot ...................................................................... wykładowca .........................................................................

1. przedmiot ...................................................................... wykładowca .........................................................................

2. przedmiot........................................................................wykładowca...........................................................................

Z poważaniem

................................................................

Odpowiedź od 7 do 14 dni w Dziekanacie.

Decyzja Dziekana:

1. Wyrażam zgodę na przedłużenie sesji egzaminacyjnej do dnia ................................................................

1. Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie:

...........................................

data, podpis Dziekana

Potwierdzam odbiór kopii podania............................, data........................................

*niepotrzebne skreślić