• Najczęściej choroby trzustki kojarzą się z ostrym zapaleniem trzustki (OZT)

• ( 10% śmiertelności)

Rozpoznanie OZT w badaniu fizykalnym mało realne (trudne położenie i niespecyficzny charakter bólu)

Można podejrzewać w przypadku bólów w nadbrzuszu opasujących z utrzymującymi się wymiotami.

• Badania zewnątrzwydzielniczej czynności trzustki

Do oceny czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki używamy kilka testów.

Wykonuje się je w zasadzie po USG, TK ERCP gdy badania te są prawidłowe lub niejednoznaczne.

Nie należy tych testów wykonywać w OZT

TEST SEKRETYNOWO-PANKREOZYMINOWY

- jest testem bezpośrednim stymulacji trzustki

Sekretyna zwiększa ilość soku trzustkowego i HCO₃^- ,

CCK wzmaga wydzielanie enzymów trzustkowych

(amylazy, lipazy, trypsyny, chymotrypsyny)

Endoskopia - analiza treści dwunastniczej

Po odrzuceniu treści dwunastniczej zaaspirowanej na czczo podaje się preparat i w ciągu godziny zbiera się frakcje 15minutowe, które ocenia się łącznie. Płyn trzustkowy ocenia się pod kątem objętości, 130-280ml?,

stężenia wodorowęglanów

i aktywności enzymów.

Enzymy trzustkowe są białkami miarą ich zawartości może być ilość białka całkowitego w soku trzustkowym.

W chorobach trzustki w pierwszej kolejności upośledzone zostaje wydzielanie wodorowęglanów (obniżenie stężenia jest najbardziej czułym wskaźnikiem upośledzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki), w dalszej kolejności spada objętość soku trzustkowego a dopiero na końcu stężenie enzymów.

Wyniki prawidłowe :

Całkowita objętość treści dwunastniczej >2ml/kg/h

Stężenie HCO₃^- >80mmol/l

Wydzielanie HCO₃^- >10mmol/h

Wysoka czułość testu

Istotna jest różnica w max wydzielaniu HCO₃^{- (}pomiędzy PZT a zdrowymi)

Wykrycie niewydolności trzustki jest możliwe po znacznym uszkodzeniu miąższu (60%)

Trudności z ustaleniem zakresu normy

W jawnej niewydolności trzustki spada wydzielanie HCO₃^- i wydzielanie enzymów

W utajonej postaci spada wydzielanie HCO₃^- a wchłanianie tłuszczów może być prawidłowe (aktywność enzymów u zdrowych i chorych podobna)

Bardzo niskie wydzielanie enzymów wskazuje na znaczne uszkodzenie miąższu.

Np. biegunka tłuszczowa przy znacznym obniżeniu lipazy.

	Całkowita objętość soku	Stężenie HCO3^-	Stężenie enzymów
Niedobór całkowity				Rozległe uszkodzenie trzustki Duże guzy głowy trzustki
Niedobór jakościowy			 lub 	Przewlekłe zapalenie trzustki Stan po przebytym ostrym zapaleniu trzustki
Niedobór ilościowy				Rak głowy lub trzonu (niedrożność przewodów trzustkowych)
				Gastrinoma

Nieprawidłowy wynik testu nie różnicuje PZT od raka

Pośrednie testy stymulacji trzustki :

• Test posiłkowy Lundha (próba pośrednia)

Podaje się posiłek-śniadanie zawierające tłuszcze, węglowodany i białka (olej roślinny, glukoza, mleko w proszku)

Pobiera się sok trzustkowy za pomocą zgłębnika

Ocenia się wzrost aktywności trypsyny.

Test nie odzwierciedla czynności sekrecyjnej (objętości soku i HCO₃ )

Test zatem jest mniej czuły od próby sekretynowo-pankreozyminowej - nie pozwala na wykrycie niewydolności trzustki średniego stopnia.

Wyniki fałszywie dodatnie w kamicy przewodów żółciowych

Ujemne w zwężeniu odźwiernika żołądka

Test PABA (pochodna kwasu benzoesowego)

Syntetyczny peptyd kwas benzoilo-tyrozylo-p-benzoesowy rozkładany swoiście przez chymotrypsynę z uwolnieniem PABA - absorbcja - metabolity wydalane z moczem

Wydalanie PABA znamiennie niższe w PZT

Test prosty i wiarygodny, dosyć czuły 60%

(specyficzność w połączeniu z testem z D-ksylozą 90%)

Pomiar PABA w surowicy krwi

• Test laurylowy

Dilauran fluoresceiny hydrolizowany przez elastazę trzustkową

Oznacza się w moczu wchłoniętą fluoresceinę

• Badanie produktów trawienia jelitowego

Ocena mikroskopowa stolca na

niestrawione włókna mięśniowe i tłuszcz

Odpowiednio brak enzymów proteolitycznych i lipolitycznych

Pod mikroskopem widoczne charakterystyczne poprzeczne prążkowanie włókien mięśniowych

Kuleczki tłuszczowe wybarwione Sudanem III (pojedyncze to norma).

Jeżeli w stolcu występuje duża ilość kwasów tłuszczowych i mydeł w formie krystalicznej to świadczy o prawidłowej czynności lipolitycznej trzustki a wskazuje na zaburzone procesy wchłaniania tłuszczów

(ziarenka skrobii wybarwione płynem Lugola mogą występować u zdrowych osób)

Metoda prosta ale mało czuła

Wykrywa zaawansowaną niewydolność przewlekłą trzustki

• Ilościowy pomiar tłuszczu w kale

Brak enzymów lipolitycznych - nie można odróżnić zaburzeń wchłaniania od zaburzeń trawienia (dobre wchłanianie przy braku tłuszczu)

• Oznaczanie azotu w kale

Brak enzymów proteolitycznych - zaburzenia trawienia białek i wzrost N w kale

nie można odróżnić zaburzeń wchłaniania od zaburzeń trawienia

Pomiar enzymów trzustkowych w kale

aktywność chymotrypsyny

do oceny w mukowiscydozie

niska aktywność w PZT

- 10% wyników fałszywie dodatnich i ujemnych

test z podwójnie znakowanym czynnikiem wewnętrznym

podaje się czynnik wewnętrzny znakowany [Co]kobalaminą

i znakowany kompleksem kobalaminy z białkiem Hog R.

Enzymy proteolityczne rozbijają kompleks - ocena stężenia kobalaminy w moczu

Test drogi , czasochłonny

• Oznaczanie stężenia amylazy i lipazy w płynach ustrojowych i moczu

Oznaczanie stężenia amylazy jest najczęściej wykorzystywanym badaniem przesiewowym w kierunku zapalenia trzustki.

Wartości 3x przekraczające normę potwierdzają chorobę.

Należy różnicować z innymi stanami np. perforacją lub ostrym niedokrwieniem jelit

W ostrym zapaleniu trzustki

wzrost stężenia amylazy w surowicy następuje w ciągu 24 godz.

utrzymuje się przez 1-3 dni

może wrócić do normy po 3-5 dniach

jeżeli nie doszło do

• masywnej martwicy trzustki

• zamknięcia światła przewodu trzustkowego

• powstania torbieli rzekomej

OZT amylaza wzrost u 85% pacjentów

aktywność enzymu może być prawidłowa gdy

• pobieramy krew po 2-5 dniach od wystąpienia objawów

• jest to postać PZT w okresie remisji

• istnieje hipertriglicerydemia ( stwierdza się wtedy niskie amylaza i lipaza)

Wyniki fałszywie dodatnie i ujemne w 20-40%

Czułość pomiaru amylazy w moczu oraz stosunku klirensu amylazy/ klirensu

kreatyniny w moczu jest podobna.

Podwyższona aktywność amylazy w moczu utrzymuje się przez 7-10 dni od

wystąpienia objawów.

Wartości powyżej 65U/l sugerują chorobę ale należy różnicować z innymi chorobami dotyczącymi jamy brzusznej i ślinianek.

Wzrost stężenia amylazy w płynie z jamy otrzewnej stwierdza się w OZT

Ale też w wodobrzuszu

i ostrych stanach w obrębie jamy brzusznej

Wzrost stężenia amylazy w płynie z jamy opłucnej stwierdza się w OZT i PZT

Ale też w raku płuc

Perforacji przełyku

Znacznie podwyższone stężenie amylazy w płynach >500U/l ma dużą wartość diagnostyczną w OZT

W wodobrzuszu pochodzenia trzustkowego

Znaczny wzrost amylazy do 20 000U/l

Wzrost albumin do 3g/dl

Izoenzymy amylazy

dzielą się na izoamylazy P (trzustkowe) i izoamylazy S (pozatrzustkowe)

35-45% P

badanie jest rzadko wykonywane, podwyższone przez 7-14 dni w OZT

przydatne w wykrywaniu pozatrzustkowych przyczyn wzrostu amylazy

• Lipaza

Najczulszy obecnie wskaźnik OZT (wzrost aktywności)

70-85% wynik dodatni

podwyższone przez 7-14 dni w OZT

badanie przydatne u pacjentów podejrzewanych o OZT z hiperamylazemią pozatrzustkową

stężenie trypsynogenu

pochodzi tylko z trzustki

wartość diagnostyczna nie rożni się od amylazy i lipazy

badanie przydatne u pacjentów podejrzewanych o OZT z hiperamylazemią pozatrzustkową

osoczowa immunoreaktywność trypsynopodobna (TLI)

• podwyższone wartości w OZT

• obniżone w PZT z biegunką tłuszczową

• prawidłowe w PZT bez biegunki tłuszczowej

• prawidłowe w biegunce tłuszczowej z prawidłową czynnością trzustki

• Polipeptyd trzustkowy PP

uwalniania się jak hormony trzustkowe

ulega zmniejszeniu w PZT

jeżeli > 125pg/mL na czczo wyklucza PZT i raka trzustki

Makroamylazemia - amylaza krążąca we krwi w postaci polimerów nie ulega przesączaniu w nerkach

Stwierdza się wzrost stężenia amylazy w surowicy i obniżenie w moczu.

Klirens am/klirens kr jest < 1%

U dorosłych , nie pijących alkoholu częstość występowania 1,5%

Wykrywa się przypadkowo, nie leczy się

Makrolipazemia rzadkość - u pacjentów z marskością wątroby lub chłoniakiem nieziarniczym

Rozpoznanie stanu zapalnego trzustki ostrego i przewlekłego opiera się zazwyczaj na stwierdzeniu podwyższonej aktywności amylazy w surowicy.

U wielu z PZT amylaza jest prawidłowa

a objawy niewydolności ( upośledzenie wchłaniania tłuszczów i białek )

pojawiają się późno gdy zniszczone jest 90% tkanki.

• W badaniach laboratoryjnych w OZT stwierdzamy :

• Podwyższone stężenie amylazy

• Leukocytoza do 20 000/mL

• Hiperglikemia z glikozurią

• Hipokalcemia (25%) pon. 1,75mmol/l zły objaw rokowniczy

• Hipertriglicerydemia 20%

• Hiperbilirubinemia pow. 70mmol/l (10%)

• W przewlekłym zapaleniu trzustki

• amylaza i lipaza zwykle nie są podwyższone w surowicy (częściej wzrost lipazy)

• Często wzrost bilirubiny i fosfatazy zasadowej wskazujący na cholestazę wtórną

• U wielu nieprawidłowa tolerancja glukozy

• czasem nieprawidłowy poziom glukozy na czczo

U 1/3 pacjentów klasyczna triada objawów:

1. zwapnienia w trzustce

2. biegunka tłuszczowa

3. cukrzyca

• Upośledzony test sekretynowy (przy uszkodzeniu 60% czynności wydz.)

• Upośledzone wchłanianie witaminy B₁₂ u 40% pacjentów

• Nieprawidłowy test PABA przy prawidłowym D-ksylozy

• Rak trzustki

Umiejscowienie w obrębie głowy trzustki najczęściej wywołuje żółtaczkę z powodu ucisku dróg żółciowych (wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej, GGTP,5'nukleotydazy, bilirubiny)

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ZAPALENIA TRZUSTKI TO

• ALKOHOL

• CHOROBA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

• leki

urazy

operacje

hiperkalcemia (np. nadczynność przytarczyc)

hipertriglicerydemia

infekcje

choroby układowe tkanki łącznej (toczeń)

niewydolność nerek

idiopatyczna 30% OZT i 25-40% PZT

Badania wewnątrzwydzielniczej czynności trzustki

Ocena glikemii na czczo norma 3-5,5mmol/l

Badanie niezbędne do rozpoznania cukrzycy

Wartości równe lub powyżej 8mmol/l zmierzone 2x u pacjenta dają rozpoznanie

cukrzycy nawet bez objawów

Przygodne stężenie glukozy nie powinno przekraczać 8mmol/l a przy 11mmol/l daje rozpoznanie.

Poposiłkowe stężenie glukozy zmierzone po 2 godz. od posiłku nie powinno przekraczać 8mmol/l

W przypadku podejrzenia cukrzycy przy prawidłowej glikemii na czczo wykonuje się próby obciążeniowe glukozą.

Doustny test tolerancji glukozy

Test decyduje o rozpoznaniu cukrzycy

Pobiera się krew na czczo

i w ciągu 5min. podaje się pacjentowi 75g bezwodnej glukozy w objętości 300ml

wody (dzieci 1,75g/kg)

następnie pobiera się krew co 30min przez 2 godz.

Interpretacja doustnego testu tolerancji glukozy

	Stężenie glukozy (mmol/l)
		Krew żylna		Krew kapilarna
		osocze	Krew pełna	Krew pełna
	CUKRZYCA	≥ 8	≥ 7	≥ 7
		≥ 11	≥ 10	≥ 11
	UPOŚLEDZONA TOLERANCJA GLUKOZY	 8	 7	 7
		≥ 8 11	≥ 7 10	≥ 8 11

Dobowy profil glikemii

Pozwala określić pory maksymalnych zmian stężenia glukozy we krwi

oraz czas działania podawanych insulin

- wielokrotne pomiary wg schematu:

1. przed śniadaniem

2. 2 godz. po śniadaniu

3. przed obiadem

4. 2 godz. po obiedzie

5. przed kolacją

6. 2 godz. po kolacji

7. przed snem

8. w ciągu nocy ( nad ranem)

Oznaczanie HbA₁

Hemoglobina A₁ (HbA₁) jest glikowaną pochodną HbA.

Zawartość HbA₁ w krwinkach jest odbiciem średniego stężenia glukozy w okresie 4-6 tygodni przed wykonaniem oznaczenia

(wbudowanie glukozy głównie do Hb w sposób prawie nieodwracalny)

Interpretacja wartości stężenia HbA₁ (istnieją składniki HbA_1A, HbA_1B, HbA_1C )

HbA1 w % całkowitej Hb
5,5 - 8	Norma/dobrze wyrównana cukrzyca
8 -10	Dość dobrze wyrównana cukrzyca
10 -12	Częściowo wyrównana cukrzyca
12	Niewyrównana cukrzyca

Wartości fałszywie podwyższone w przypadkach występowania hemoglobiny płodowej HbF i uremii

Wartości fałszywie ujemne w hypowolemii i anemii hemolitycznej

• Oznaczanie fruktozaminy

Ocenia się stopień glikacji białek osocza.

Daje pogląd na średnią wartość glikemii w okresie do 2 tygodni wstecz.

• Pomiar insuliny w osoczu

Badanie użyteczne w rozpoznaniu wyspiaka.

Porównanie stężenia insuliny w stosunku do stężenia glukozy zgodnie ze wzorem:

_{insulina (mU/l)}

I/G = -----------------------

^{glukoza (mmol/l - 7}

wartości powyżej 30 potwierdzają rozpoznanie gruczolaka.

• Oznaczanie C-peptydu

Określenie czynności wydzielniczej komórek  u pacjentów leczonych insuliną.

Różnicowanie hipoglikemii z powodu wyspiaka (wysokie stężenie C-peptydu) od podawania insuliny (niskie stężenie C-peptydu).

Badanie wykonywane u pacjentów po resekcji insulinoma w poszukiwaniu przerzutów lub wznowy.

• Zespoły neuroglikopenii

(zmniejszenie zawartości glukozy we krwi poniżej 50mg% wywołuje objawy)

Podział na :

- reaktywne (po resekcji żołądka, zab. neurologiczne, n. poalkoholowa)

- organiczne (wyspiak - insulinoma)

Dziś najbardziej polecaną próbą jest

PRÓBA GŁODOWA

polegająca na głodzeniu pacjenta przez 24-72h. Zdrowi i chorzy z neuroglikopenią reaktywną dobrze znoszą głodówkę. Glukoza rzadko spada u nich poniżej 50mg% a stężenie insuliny <20mU/l. W insulinoma stężenie glukozy spada do 1,75-2,25mmol/l

• PRÓBA TOLBUTAMIDOWA

uznawana jest dziś za niebezpieczną. 1g tolbutamidu powoduje wzrost stężenia insuliny. W insulinoma glikemia spada o połowę po 2-3min i utrzymuje się przynajmniej przez 45min.

W neuroglikopenii reaktywnej hipoglikemia trwa krócej.

PRÓBA GLUKAGONOWA

podaje się 1mg glukagonu i.v. i mierzy się glikemię i isulinę 10 min przed i w 5-10-20-40-60-120-180min.

U zdrowych glikemia zwiększa się po godzinie o 30-90mg% i wraca do normy po 2-3h.

U chorych z n. organiczną (wyspiak) glikemia nie rośnie a nawet jest odwrotnie. (5-krotny wzrost insuliny).

• Przyczyny podwyższonej aktywności amylazy w surowicy i moczu

Choroby trzustki

• Ostre zapalenie trzustki

• Przewlekłe zapalenie trzustki

• Torbiel rzekoma trzustki

• Wodobrzusze pochodzenia trzustkowego

• Ropień trzustki

• Uraz trzustki

• Rak trzustki

Choroby w obrębie jamy brzusznej

• perforacja wrzodu trawiennego

• niedrożność / zawał jelita

• zapalenie pęcherzyka żółciowego

• kamica żółciowa

• pęknięcie ciąży pozamacicznej

• zapalenie otrzewnej

• tętniak aorty

• przewlekła choroba wątroby

• stany pooperacyjne

Inne choroby

• niewydolność nerek

• świnka / kamica ślinianek

• makroamylazemia

• zabiegi w chirurgii szczękowo-twarzowej

• rak płuca / przełyku / piersi / jajnika

• oparzenia

• kwasica ketonowa

• ciąża

• transplantacja nerek

• uraz mózgu

• morfina

• Przyczyny niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki

• Alkohol

• Idiopatyczne zapalenie trzustki

• Mukowiscydoza

• Niedożywienie / hipoalbuminemia

• Hipertriglicerydemia

• Nowotwory trzustki i dwunastnicy

• Resekcja trzustki

• Zabiegi chirurgiczne na żołądku ( z zespoleniem , wagotomia)

• Gastrinoma (zespół Zollinger-Ellisona)

• Wrodzone zapalenie trzustki

• Pourazowe zapalenie trzustki

• Radioterapia jamy brzusznej

• Hemochromatoza

• Niedobór trypsynogenu

• Niedobór enterokonazy

• Niedobór izolowany diastazy, lipazy proteaz

• Niedobór ₁antytrypsyny

---