CHIRURGIA PLASTYCZNA (V rok)

Metody leczenia w chirurgii plastycznej:

• przeszczepy

• płaty

Blizny:

Celem naprawy blizn jest uzyskanie możliwie dyskretnej blizny za pomocą szczególnych technik chirurgicznych i następowego leczenia.

Blizna jest to niepełnowartościowa skóra ze zmniejszoną ilością przydatków skórnych, gruczołów łojowych i potowych lub ich całkowitym brakiem oraz zmniejszoną ilością zakończeń nerwowych i włókien proteoglikanów.

Tworzenie blizn po cięciu skórnym zależy od:

• skłonności chorego do tworzenia blizn (Azjaci, murzyni, wiek chorego)

• okolicy ciała - plecy, barki, uda, przednia powierzchnia klatki piersiowej

• zastosowanej techniki operacji np. zamknięcie rany pod napięciem, cięcie prostopadłe do fałdów skórnych

Metody leczenia:

1. chirurgiczne:

• dermabrazja - mechaniczne złuszczanie naskórka

• plastyka Z - umożliwia zmianę kierunku blizny do bardziej zgodnego z przebiegiem linii napięć skóry; likwiduje długie blizny; utworzone są blizny krótkie ze zmiennym kierunkiem napięć, zmniejszeniem tendencji do kurczenia się.

• plastyka W - wycinanie zygzakowate wg Borges`a umożliwia zmniejszenie tendencji kurczenia się blizny w osi długiej, długość ramion wynosi ok. 5mm, natomiast kąty pomiędzy ramionami około55 stopni

• rozciąganie ekspanderem skóry w sąsiedztwie i przesuniecie jej w ubytek po wycięciu blizny

• przeszczep skóry pełnej grubości; stosowany najczęściej w przypadku przykurczów

2. zachowawcze:

• natłuszczanie

• masaż

• jonoforeza

• ucisk przewlekły

• środki farmakologiczne

• preparaty kortizonowe

Przeszczepy:

Przeszczepianie to przeniesienie elementów tkankowych po ich oddzieleniu od zaopatrujących je naczyń krwionośnych w inne miejsce.

Wps - to obszar skóry całkowicie odcięty od tkanki macierzystej i służący do pokrycia ubytku w skórze

W II połowie XIX wieku Reverdin po raz pierwszy przeszczepił cienkie naskórkowe płatki skóry

Z czasem pomocne stały się aparaty, początkowo noże Blair i Brown 1927/29, następnie dermatom klejowy Pagett i Hood 1938

1948 - dermatom elektryczny Browna

1964 - dermatom siatkowy Tannera

Przeszczepy mogą być:

• autogenny - własny danej osoby

• allogenny - pochodzący od różniącego się genetycznie osobnika tego samego gatunku

• ksenogenny - obcogatunkowy, pochodzący np. od świni

• skóra z hodowli tkankowej ludzkiego naskórka

Podział przeszczepów skóry wg Blair`a:

• przeszczep skóry pełnej grubości

• przeszczepy skóry pośredniej grubości:

- cienkie

• grube - stanowią 2/3-3/4 grubości skóry

Wyodrębnienie rodzajów przeszczepów jest istotne, gdyż każdy z nich ma inne właściwości, stąd inne zastosowanie:

pełnej grubości pośredniej grubości

grube cienkie

prostota pobierania + +++ +++

łatwość pobierania + ++ +++

kurczliwość przy wgojeniu + ++ +++

zachowanie barwy przy wgojeniu +++ ++ +

wytrzymałość na uszkodzenia +++ +++ +

Przeszczepy skóry pełnej grubości:

To odcinek tkanek, zwierający naskórek i skórę właściwą, całkowicie oddzielony od tkanki tłuszczowej i przeniesiony w inne miejsce na ciele bez szypuły odżywczej.

Wskazania:

Do pokrycia małych i średnich ubytków pooperacyjnych lub pourazowych na twarzy i ręce, rzadziej w innych okolicach ciała, obejmujących skórę i tkankę podskórną.

Dno ubytku musi być dobrze ukrwione, nie mogą się w nim znajdować: kości pozbawione okostnej, nerwy naczynia lub ścięgna pozbawione pochewek.

Zalety i wady:

Użycie tych przeszczepów pozwala na odtworzenie ubytku skóry homologiczną tkanka o podobnych właściwościach, jak: zabarwienie, grubość, owłosienie i wytrzymałość mechaniczna. Przeszczepy wygajają się dobrze, obkurczają się niewiele, rzadko ulegają przebarwieniu.

Rozmiary są ograniczone, ponieważ ubytek po pobraniu musi być zeszyty bez zniekształcenia okolicy.

Mechanizm wygajania przeszczepu:

• w ciągu pierwszych 48h - przeszczep zwiększa swoją objętość, wchłaniając płyny tkankowe z podłoża, z którym jest połączony fibrynowym zlepem - zjawisko dyfuzji, imbibicji plazmatycznej

• w 3 dobie - rozpoczyna się wrastanie naczyń z podłoża do przeszczepu (inoskultacja) powstaje splot naczyniowy złożony z cienkościennych niezróżnicowanych naczyń, które w ciągu następnych 3 dni tj. 6-7 dni ulegają zróżnicowaniu na tętniczki, żylaki i naczynia włosowate, liczba naczyń w tym okresie jest większa niż w skórze nieprzeszczepionej ulega zmniejszeniu po ok. 14 dniach

• powrót czucia w zakresie przeszczepu przebiega wolniej i trwa kilka miesięcy

Miejsca pobrania przeszczepu pełnej grubości zależy od wielkości ubytku, który mamy pokryć:

• z pachwiny - najczęściej

• z okolicy zamałżowinowej

• część przyśrodkowa przedramienia

• okolica nadobojczykowa

• z powiek górnych u osób starszych

Przeszczepy skórne pośredniej grubości:

To odcinek skóry zawierający naskórek i część skóry właściwej, całkowicie oddzielony od podłoża.

Wskazania:

• pokrycie ran ziarninujących różnego rodzaju

• grubych przeszczepów skóry pośredniej grubości używa się do pokrywania rozległych pooperacyjnych i pourazowych ubytków skóry, ewentualnie skóry i tkanki podskórnej.

Zalety i wady:

Cienkie przeszczepy skóry pośredniej grubości wgajają się dobrze nawet w zakażeniach środowiska, najczęściej używa się ich do pokrywania ran ziarninujących, jednak często nadmiernie kurczą się i ulegają przebarwieniu.

Grube przeszczepy pośredniej grubości wgajają się nieco trudniej ale łatwiej niż przeszczepy pełnej grubości. Zależy to od masy przeszczepu, w której musi nastąpić odnowa krążenia. Obkurczają się mocniej niż przeszczepy cienkie. Rzadziej ulegają przebarwieniu. Mechanicznie ich właściwości są zbliżone do przeszczepów skóry pełnej grubości, Możliwość pobrania ze znacznych powierzchni, które goja się przez naskórkowanie.

Miejsce pobrania:

• z uda, pośladków, oba te miejsca zwykle zapewniają duże płaszczyzny pobrania

• z podudzia, kończyny górne, tułów z wyjątkiem twarzy, okolic zgięciowych stawowych ręki, strony podeszwowej stopy

Miejsce pobrania goi się samoistnie przez wynaskórkowanie z pozostawionych w przydatkach skóry komórek nabłonka. Jeśli zostanie pobrany przeszczep cienki okres gojenia jest krótszy. Po pobraniu przeszczepów grubych okres gojenia ok. 14dni.

Zbyt grube pobranie u dzieci starszych - może dojść do odsłonięcia tkanki tłuszczowej - brak samoistnego gojenia i tworzy się rana ziarninująca, która wymaga pokrycia przeszczepem cienkim dla uzyskania zagojenia.

Do pokrycia rozległych ran przydatne są dermatomy siatkowe - możliwe rozciągnięcie skóry w stosunku 1:1,5 lub 1:3. Szczególnie przydatne w złych warunkach gojenia się, związanych ze złym ukrwieniem o nierównej powierzchni; gromadzenie płynu w tych warunkach nie występuje.

Powikłania:

• za głębokie ustawienie dermatomu podczas pobierania skóry

• niedostateczne ukrwienie łoża rany, które ma zostać pokryte

• zakażenie, w którym liczba drobnoustrojów >10⁵/g tkanki

• niedostateczne przyleganie przeszczepu do podłoża rany w następstwie krwiaka lub wycieku

Przeszczep skóry właściwej i tkanki tłuszczowej (koriowo-tłuszczowe) - przeszczep składa się z całej grubości tkanki właściwej i całej lub części grubości tkanki tłuszczowej.

Wskazania: większe ubytki tkanki podskórnej i niedorozwój piersi podczas wgajania przeszczepu zmniejsza swoja objętość o ok. 50%.

Wgajanie się przeszczepu: odnowa krążenia przebiega wolno. Krwiak lub zakażenie opóźnia unaczynienie co prowadzi do częściowej lub całkowitej martwicy tkanki tłuszczowej w najlepszym razie martwicza tkanka ulega wchłonięciu, a w jej miejscu powstaje tkanka łączna, mogą także powstać cysty wypełnione tłuszczem, który zwykle wydostaje się na zewnątrz przez przetoki.

Po zabiegu opatrunki wiązane.

Przeszczepy kostne:

Używa się przeszczepów kości własnej z:

• grzebienia kości biodrowej (duża masa kości gąbczastej i cienka blaszka kości zbitej)

• żebra (gruba blaszka kości zbitej i kości gąbczastej)

• wyrostek łokciowy kości łokciowej

• blaszki zewnętrzne kości pokrywy czaszki

Wskazania:

Celem jest uzupełnienie brakujących struktur kostnych w obrębie twarzy i na kończynach.

W obrębie głowy najczęściej - rekonstrukcja sklepienia czaszki, kości nosa lub ubytki w szczęce i w żuchwie.

W kończynach przeszczep kostny potrzebny do odtworzenia stabilności kończyny.

Podczas rekonstrukcji muszą być odtworzone tkanki miękkie a następnie elementy szkieletowe.

Mechanizm wgajania:

• im bardziej bogatokomórkowy przeszczep i im większa możliwość wrastania naczyń do przeszczepu, tym większa liczba komórek ma szansę przeżycia

• takie przeszczepy łatwiej ulegaja przebudowie tzn. szybciej się wgajaja i są bardziej odporne na zakażenie

• z łożyska kostnego i otaczających tkanek miękkich wrastają do przeszczepu naczynia, przeszczep ulega rewaskularyzacji, nastepnie dermibrolizacji z odnową tkanki kostnej.

• Przebudowa jest szczególnie widoczna w kończynach, na które działają obciążenia

• Przeszczepy umieszczone w tkankach miękkich ulegają powolnej resorbcji w tkankę zbitą

Powikłania:

• rozlane krwiaki i zbiorniki płyny

• zakażenia

• przesuniecie przeszczepu

• złe ukrwienie miejsca gdzie dokonano przeszczepu

• nadmierna resorbcja przeszczepu

Przeszczep chrząstki:

Wskazania:

Do rekonstrukcji grzbietu nosa, skrzydeł nosa, małżowiny usznej przy odtworzeniu rusztowania dla tkanek miękkich np. tarczki powieki dolnej.

Może to być przeszczep auto- i allogenny.

Technika pobierania:

• chrząstka z uda (elastyczna) pobierana jest z cięcia skórnego na tylnej powierzchni małżowiny usznej

• chrząstka z przegrody nosa (hialinowa) po oddzieleniu warstwy śluzówkowo-ochrzęstnej

• chrząstki żebra (hialinowa), w wyniku cięcia wzdłuż brzegu żebra, z którego bez otwierania jamy opłucnej podchrzęstnowo wydziela się 6, 7, 8 żebro

Przeszczep chrząstki mocuje się w łożu szwami wkłuwanymi przez skórę.

Przeszczep chrzęstny wykazuje dobre właściwości wgajania się, długotrwałe przeżycie chondrocytów, które odżywiane są w następstwie dyfuzji płynów tkankowych. Chrząstka ma bardzo niskie oddziaływania antygenowe, jest tkanką immunologicznie uprzywilejowaną. Unaczynienie przeszczepu nie występuje . Ochrzęstna na przeszczepie poprawia wchłanianie.

Powikłania:

• niedostateczne zaplanowanie rodzaju i wielkość przeszczepu

• uszkodzenie chondrocytów - mechaniczne podrażnienie, zakażenie, krwiak

• przemieszczenia

Plastyki miejscowe płatowe:

Wada - tworzą się blizny

Płat - odcinek skóry lub tkanki podskórnej połączony z otoczeniem za pomocą szypuły naczyniowej, przez którą krąży krew i odżywia tkanki płata.

Rodzaje płatów:

• skórno-mięśniowe

• skórno-powięziowe

• skórno-tłuszczowe

• złożone (+żebro, +strzałka)

Wskazania:

• służą do zamykania ran i ubytków tkankowych, które nie mogą być pokryte przeszczepem

• pokrycie kości, chrząstek, mięśni, więzadeł, naczyń, ścięgien, powięzi

Płaty skórno-tłuszczowe:

unaczynienie:

• tętnice mięśniowo-skórne - perforują warstwę mięśniową, zaopatrują do splotu naczyniowego na granicy skóry i tkanki podskórnej

• tętnice bezpośrednie skórne - w głębokich warstwach tkanki podskórnej, nadpowięziowo nad mięśniami do splotu naczyniowego

Przykład tt. bezpośrednie skórne:

ok. pachwinowa - zaopatrywana przez tętnicę okalającą biodro powierzchowną - płat pachwinowy

ok. piersiowo-barkowa - od tętnicy sutkowej wewnętrznej (płat Bakamdżana) - płat piersiowo-barkowy

ok. dolna brzucha - tętnica nabrzuszna powierzchowna

ok. czołowa - tętnica skroniowa powierzchowna

Podział w zależności od ukrwienia:

1. płaty zaopatrywane przez splot skórno-podskórny

2. płaty zaopatrywane przez tętnice skórne:

1. płaty półwyspowe - w szypule mają naczynia np. płat pachwinowy

2. płaty wyspowe - zawierają w szypule naczynia + nerwy i tkanki okołonerwowe

3. płaty wolne - za pomocą technik mikrochirurgicznych, przeszczep naczynia o średnicy 1mm

Podział w zależności od miejsca i techniki przesuwania:

1. płaty z bezpośredniego sąsiedztwa

1. płaty przesuwane ku bokowi (wokół punktu Pivota)

• np. płat rotacyjny (półkolisty kształt)

• trójkat Burgowa - umożliwia obniżenie napięcia, uniemożliwia niedokrwienie, ułatwia rotację płata wokół punktu Pivota

• płat transponowany z sąsiedztwa (czworokątny) - pokrywa pierwotny ubytek, płat z którego się pobiera, tam przeszczep skórny

• płat transponowany nad zachowanymi tkankami (wskazania: ubytek na nosie a płat z czoła; pozostaje linijna blizna po przesuniętym płacie)

• płaty trójkątne - Z plastyka (płaty nacięte w linii Z, efekt wydłużenie linii blizny, likwidacja przykurczu; zastosowanie: blizny twarzy prostopadłe do linii Langera (na twarzy), przykurcze palców)

2. płaty przesuwane ku przodowi wzdłuż długiej osi

• płaty czworokątne

• płaty trójkątne VYV lub YVY

2. płaty z odległych okolic ciała (gdy brak możliwości zastosowania płatów z sąsiedztwa lub przeszczepów skóry)

Podział:

1. płaty jednoszypułowe

2. płaty skórno-tłuszczowe (ubytek na twarzy i rekonstrukcja nosa, małżowiny)

3. płat z ramienia (płat Bakamdżana)

np. oskalpowanie kciuka, palców - płat z okolicy pachwinowe lub z klatki piersiowej

Płat odcina się przypodstawnie po 3 tygodniach, gdy wytworzy się własne krążenie płata, potem modelowanie płata.

Ubytki powiek, oczu, nosa - wykorzystanie płata z czoła

Inne płaty:

Płaty krzyżowe:

Stosowane do pokrycia ubytków jednego podudzia z wykorzystaniem płata skórno-tłuszczowego z drugiego podudzia (zdrowego), następnie zaopatrzenie opatrunkiem gipsowym na 3 tygodnie, po 3 tygodniach odcięcie szypuły płata. W miejsce po pobraniu można przeszczepić skórę gdy rana jest ziarninująca.

Płaty rurowate:

Wolne płaty skórne, konieczny jest mikroskop

Przeciwwskazania:

• palenie tytoniu

• uogólniona miażdżyca

• operacja w okolicy, z której można by było pobrać płat

Wykonanie zabiegu jest jednoetapowe, miejsce pobrania dowolne. Można odtworzyć funkcje mięśni bo odtworzenie nerwów.

Ukrwienie płata wolnego jest niezależne od otoczenia.

Krótki czas leczenia.

Jeden zabieg operacyjny ale długotrwały. Nie trzeba unieruchamiać pacjenta.

Wada: leczenie w ośrodku wyspecjalizowanym

Płaty mięśniowe:

Lepsze ukrwienie. Zastosowanie do pokrycia odsłoniętych kości, uzupełnione przeszczepami skórnymi.

Unaczynienie: od biegnącej anatomicznie tętnicy.

Zastosowanie:

• ubytki w obrębie kończyn dolnych

• pourazowe okolice goleni

• tkanki położone obwodowo

Płaty skórno-mięśniowe:

Na powierzchni jest mięsień, rekonstrukcja ubytków popromiennych, pokrywanie ran odleżynowych

Płat skórno-mięśniowy z mięśnia prostego brzucha i mięśnia najszerszego grzbietu do rekonstrukcji piersi po mastektomii.

Płaty skórno-powięziowe:

skóra+tkanka podskórna+powięź

Są dobrze ukrwione, związane z leżącą obok anatomicznie tętnicą.

Miejsce dawcze uzupełnia się przeszczepem skóry (warunkiem jest dobra hemostaza).

Efekt kosmetyczny:

np. płat chiński - z przedramienia zawiera: powięź powierzchowna przedramienia, tt. i żż. promieniowe, nerwy przedramienia

wszczepy tkankowe=ekspandery:

• solne - stopniowo uzupełniane płynem

• silikonowe

• żelowe

np. ekspandery piersiowe, nosa, bródki, kości sklepienia czaszki, do rekonstrukcji ścian oczodołu, zatok

Naczyniak krwionośny:

To zaburzenie rozwojowe naczyń włosowatych skóry.

Klasyfikacja opiera się na cechach klinicznych i budowie komórkowej:

1. naczyniaki guzowate - ustępują samoistnie

2. naczyniak dziecięcy jamisty (tzw. znamię truskawkowe) - charakteryzuje się szybkim powiększeniem bezpośrednio po urodzeniu i zawiera zwiększoną liczbę mastocytów w fazie proliferacji. Zmiana jest czerwona wypukła, miękka, zmniejsza się pod uciskiem, szybko rośnie po pierwszym roku życia, najczęściej na głowie, szyi, kończynach. Ustępuje samoistnie.

3. naczyniak kapilarny płaski („plama od wina”) - w obrębie twarzy, klatki piersiowej, kończyn; może być związany z zespołem Sturge - Webera lub zespołem Klipfela, Tranauhaya. Zbudowany z rozszerzonych naczyń włosowatych w warstwie podbrodawkowatej, skórze właściwej lub tkance podskórnej. Jeżeli zmiana jest niewielka, to wycięcie zapewnia wyleczenie, a rozleglejsze zmiany reagują na laseroterapię.

4. naczyniak żylny jamisty - z łożyska dojrzałych naczyń krwionośnych w tkance podskórnej, leczenie operacyjne w szerokich granicach

5. naczyniak chłonny limfatyczny

6. naczyniak tętniczo-żylny

7. naczyniaki kapilarne:

• żylne

• limfatyczne

Znamiona barwnikowe:

Są to nieprawidłowości rozwojowe skóry o charakterze wrodzonym choć ujawniające się niekiedy w późniejszym okresie życia, dotyczą struktur ektodermalnych lub mezodermalnych lub obydwu.

Znamiona barwnikowe ze zmianami skórnymi zawierającymi pigment.

Podział:

1. znamię brzeżne - płaskie, gładkie, średnica 1-2cm, może być owłosione, wywodzi się z warstwy podstawnej naskórka, znajduje się na dłoniach, podeszwach stóp; na ich podłożu możliwy jest rozwój czerniaka, co zdarza się rzadko przed okresem pokwitania;

2. znamię złożone - ma barwę brunatną lub czarną, średnica mniejsza niż 1cm i jest dobrze odgraniczone od otoczenia, jest lekko uwypuklone i owłosione; pozostaje na granicy skórno-naskórkowej i w obrębie skóry właściwej, zezłośliwienie bardzo rzadko;

3. znamię barwnikowe śródskórne - barwa jasna, dobrze odgraniczone od otoczenia, średnica <1cm, w obrębie skóry właściwej, jest owłosione, rzadko zezłośliwienie;

4. znamię barwnikowe olbrzymie - jest brązowe lub czarne, owłosione, nieregularne, guzowate, kilkaset cm², rozsiane w skórze właściwej;

Rozszczepy:

Etiologia:

• podłoże genetyczne

• wpływ otoczenia

• nałożenie czynników zewnętrznych + predyspozycje genetyczne

rozszczep wargi 1:500 żywo urodzonych noworodków

rozszczep podniebienia 0,5:1000

Są to rozszczepy szczelin twarzy.

Rozszczep wargi górnej:

• jednostronny

• obustronny

Obejmuje czerwień wargową, mięsień okrężny ust, skórę wargi i błonę śluzową.

Rzadziej u dziewcząt, częściej u rasy żółtej, rzadziej u rasy czarnej.

Zabieg operacyjny wykonuje się po ukończeniu 6 miesiąca życia. Operacja polega na odtworzeniu ciągłości mięśnia okrężnego ust oraz plastyka skóry, czerwieni wargowej i błony śluzowej.

Rozszczep podniebienia:

Może dotyczyć ubytku w obrębie podniebienia twardego lub całości podniebienia twardego i miękkiego połączony z rozszczepem wyrostka zębodołowego i wargi górnej, przegrody, skrzydełka nosa oraz wyrostka zębodołowego.

Zabieg rekonstrukcji - zszycie podniebienia przed ukończeniem 2 roku życia aby umożliwić naukę mowy we właściwym czasie; stosowana jest technika płata przesuniętego.

Jeżeli ubytek dotyczy kości szczęki wskazany jest wtórny przeszczep kostny jeszcze przed ukończeniem wyrzynania się starych zębów ok. 8-11r.ż.

Wada powoduje upośledzenie ssania - wymagana pomoc przy karmieniu (łyżeczka)

Częste zapalenie ucha środkowego - zapobieganie częstym infekcjom - zabieg operacyjny (rekonstrukcja)

Oparzenia:

Uraz termiczny dotyczy dużej powierzchni ciała czyli powyżej 35-40% TBSA

Narusza równowagę najważniejszych procesów fizjologicznych koniecznych dla przeżycia organizmu (głównie układ krążenia).

Ogólnoustrojowe następstwo=choroba oparzeniowa

Skutkiem miejscowym jest rana oparzeniowa

Zaburzeniem podstawowym jest hipowolemia - wstrząs oparzeniowy (hipowolemiczny). Charakteryzuje się zaburzeniami hemodynemiki podobnymi do obserwowanych przy utracie objętości pełnej krwi.

Obejmuje:

• spadek objętości osocza

• spadek rzutu minutowego serca

• spadek objętości wydalanego moczu

• wzrost systemowego oporu naczyniowego za spadkiem przepływu obwodowego

• szybkie narastanie obrzęków

Jest to wynikiem:

• wzrostu ciśnienia onkotycznego osocza

• wzrostu ciśnienia onkotycznego przestrzeni międzykomórkowych

• wzrostu kapilarnego ciśnienia hydrostatycznego

• spadku ciśnienia hydrostatycznego przestrzeni międzykomórkowych

Następuje aktywacja układów obronnych organizmu, uwolnienie mediatorów wewnątrzpochodnych.

Klinicznie pojawia się uogólniona odpowiedź. SIRS obejmuje:

• czynność serca powyżej 90/min

• oddechy >20/min

• pCO₂ <32mmHg

• temp. ciała >38⁰C; <36⁰C

• leukocyty >12tys.; <4tys.

Zaburzenia pracy pompy sodowo-potasowej oraz komórki przestrzeni oparzonej tracą zdolność utrzymywania stałości środowiska wewnętrznego.

I pomoc w przypadku oparzenia:

• usunąć poszkodowanego z miejsca wypadku

• oziębienie

• respirator, gdy oparzone są drogi oddechowe

• przeciwbólowo morfina 0,1mg/kg m.c.

• anatoksyna przeciwtężcowa 1ml s.c.

• antybiotykoterapia

• profilaktyka wrzodów żołądka - Zyntec

• uzupełnianie płynów

Etapy choroby oparzeniowej:

1. faza wstrząsowa - okres zagrożenia wstrząsem oligowolemicznym 24-48h

2. faza kataboliczna - to czas samoistnego rozpadu tkanek martwiczych w ranie oparzeniowej i ogólnoustrojowa mobilizacja energetyczna do samooczyszczenia rany (5-6 tyg.), ryzyko powikłania septycznego i toksycznego

3. faza anaboliczna - odbudowy aż do wyrównania wszelkich zaburzeń i wygojenia rany;

Leczenie miejscowe rany oparzeniowej:

• wczesne nacięcie odbarczające do 2-4h

• intubacja i wspomagana terapia oddechowa w oparzeniach >50% TBSA

• antybiotykoterapia profilaktycznie w oparzeniach bardzo ciężkich od 1 doby

• escharektomia (wczesne styczne wycięcie tkanek martwiczych) - od 3 doby wieloetapowo

• leczenie nerkozastępcze

• pokrycie oczyszczonych ran autoprzeszczepami skóry do 21 doby od urazu, całkowite zamknięcie rany

• też stosuje się przeszczepy skórne siatkowe

Podstawy chirurgii estetycznej:

Próba poprawy natury, przeciwdziałanie procesów starzenia przy pomocy metod chirurgicznych. Zabiegi obejmują: twarz, szyję, brzuch, kończyny, piersi.

• Face-lifting - zabieg polegający na napinaniu skóry twarzy, szyi uzupełniony o usunięcie nadmiaru skóry z okolicy przed- i zamałżowinowej. Można wykonać zakładkę na układzie powięziowym mięśni twarzy (SMAS) naciągając skórę tak, że stwarza wrażenie skóry młodej.

• Brow-lifitng - korekcja skóry czoła

• Dermabrazja - mechaniczne ścieranie naskórka, stosowane w leczeniu blizn

• Peeling chemiczny - celowe wywołanie lekkiego chemicznego oparzenia powierzchownej warstwy skóry w celu usunięcia zmarszczek

• Plastyka powiek (blefaroplastyka) - w workach powiek górnych i dolnych, może mieć znaczenie czynnościowe dla wzroku, gdy nadmiar skóry powiek zawęża pole widzenia przy patrzeniu w bok. Przy okazji wycina się pewne ilości skóry i tkanki podskórnej. Powikłanie to wywinięcie brzegu rzęsowego powiek.

• Platyka nosa - korekcja wad wrodzonych, defektów nabytych, zabieg kosmetyczny, ukierunkowanie złamania kości nosa z usunięciem części kości i chrząstki.

• Korekcja odstających uszu (otoplastyka) - odstające uszy to następstwo błędnego fałdowania grobelki, które pozwala na większe niż 50⁰ zwiększenie kąta małżowinowo-czółenkowego, celem: odtworzenia kąta, zmniejszenie za dużej małżowiny, rekonstrukcja zakrzywienia grobelki;

• Korekcja brody - zmniejszenie wystającej brody, uzupełnienie wpadniętej brody

• Plastyka powłok brzusznych - wycięcie nadmiaru tkanki tłuszczowej, tkanki podskórnej i skóry; w rozejściu mięśni prostych w ciąży i otyłości;

• Odsysanie tłuszczu (liposuction) - usunięcie nagromadzonej miejscowo tkanki tłuszczowej

• Wstrzyknięcie kolagenu i autotransplantacja tkanki tłuszczowej - korekcja nieregularnych rysów twarzy

• Przeszczepy włosów

Blizna jest to niepełnowartościowa skóra ze zmniejszoną ilością przydatków skórnych, gruczołów łojowych i potowych lub ich całkowitym brakiem oraz zmniejszoną ilością zakończeń nerwowych i włókien proteoglikanów. Metody leczenia:chirurgiczne:dermabrazja - mechaniczne złuszczanie naskórka plastyka Z - umożliwia zmianę kierunku blizny do bardziej zgodnego z przebiegiem linii napięć skóry; likwiduje długie blizny; utworzone są blizny krótkie ze zmiennym kier.napięć, zmniejszeniem tendencji do kurczenia się. Plastyka W - wycinanie zygzakowate wg Borges`a umożliwia zmniejszenie tendencji kurczenia się blizny w osi długiej, długość ramion wynosi ok. 5mm, zaś kąty pomiędzy ramionami ok.55 stopni rozciąganie ekspanderem skóry w sąsiedztwie i przesuniecie jej w ubytek po wycięciu blizny przeszczep skóry pełnej grubości; stosowany najczęściej w przypadku przykurczów zachowawcze:natłuszczanie,masaż,jonoforeza,ucisk przewl,środki farmakol,prep. kortizonowe Przeszczepianie to przeniesienie elementów tkankowych po ich oddzieleniu od zaopatrujących je naczyń krwionośnych w inne miejsce. WPS- to obszar skóry całkowicie odcięty od tkanki macierzystej i służący do pokrycia ubytku w skórze Płaty krzyżowe-stosowane do pokrycia ubytków jednego podudzia z wykorzystaniem płata skórno-tłuszczowego z drugiego podudzia (zdrowego), następnie zaopatrzenie opatrunkiem gipsowym na 3 tygodnie, po 3 tygodniach odcięcie szypuły płata. W miejsce po pobraniu można przeszczepić skórę gdy rana jest ziarninująca. Płaty rurowate:Wolne płaty skórne, konieczny jest mikroskop,Przeciwwskazania:palenie tytoniu, uogólniona miażdżyca,operacja w okolicy, z której można by było pobrać płat,Wykonanie zabiegu jest jednoetapowe, miejsce pobrania dowolne. Można odtworzyć funkcje mięśni bo odtworzenie nn.

Ukrwienie płata wolnego jest niezależne od otoczenia.Krótki czas leczenia.Jeden zabieg operacyjny ale długotrwały. Nie trzeba unieruchamiać pacjenta.Wada: leczenie w ośrodku wyspecjalizowanym Płaty mięśniowe:Lepsze ukrwienie. Zastosowanie do pokrycia odsłoniętych kości, uzupełnione przeszczepami skórnymi.Unaczynienie: od biegnącej anatomicznie tętnicy.Zastosowanie:ubytki w obrębie kończyn dolnych,pourazowe okolice goleni,tkanki położone obwodowo.Płaty skórno-mm:

Na powierzchni jest mięsień, rekonstrukcja ubytków popromiennych, pokrywanie ran odleży nowych Płat skórno-mm z m.prostego brzucha i m. najszerszego grzbietu do rekonstrukcji piersi po mastektomii. Płaty skórno-powięziowe:skóra+tkanka podskórna+powięź.Są dobrze ukrwione, związane z leżącą obok anatomicznie tętnicą.Miejsce dawcze uzupełnia się przeszczepem skóry (warunek:dobra hemostaza). np. płat chiński - z przedram,zaw: powięź powierzchowna przedram,tt.i żż.promieniowe,nn.przedram płat indyjski-znany w starożytności,oparty na naczyniach nadbloczkowych, wykorzystywany w operacjach odtwórczych nosa, a jako płat wyspowy - w rekonstrukcji ubytków tkanek miękkich grzbietu nosa M.śmiechowy-m.wyrazowy twarzy.W swym rozwoju oddziela się on od m.obniżającego kąt ust. Ma swój początek na powięzi przyuszniczej i żwaczowej, skąd biegnie poprzecznie kierując się do kąta ust,gdzie kończy się w węźle mięśniowym kąta ust.Pociąga on kąt ust w kierunku poprzecznym, tworząc tzw. dołek śmiechowy.Wraz z m.jarzmowym większym wywołuje na twarzy uśmiech.M.leży powierzchownie tuż pod skórą na powięzi przyuszniczej i na m.policzkowym. Unerwiony przez n.VII.

1

9

---