DANE PRACOWNIKA /wypadek/

  1. imię i nazwisko………………………………………………………………………….

  1. data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………

  1. imię ojca…………………………………………………………………………………

  1. PESEL…………………………………………………………………………………...

  1. NIP………………………………………………………………………………………

  1. stanowisko………………………………………………………………………………

  1. data zatrudnienia………………………………………………………………………...

  1. dział……………………………………………………………………………………...

  1. wymiar etatu……………………………………………………………………………..

  1. adres zamieszkania………………………………………………………………………

  1. numer i seria dowodu osobistego………………………………………………………..

numer telefonu ……………………………. Miejsce udzielenia I pomocy............................

Data wypadku............................................... ..........................................................................

Godzina wypadku......................................... Data udzielenia I pomocy ................................

Świadek.........................................................

Godz. Rozpoczęcia pracy.............................

Godzina zakończenia....................................

Miejsce zdarzenia......................................... ................................................................

Podpis potwierdzający zgodność powyższych danych