Temat 11.

FARMAKOTERAPIA DYCHAWICY OSKRZELOWEJ I STANÓW DYCHAWICZYCH

DYCHAWICA OSKRZELOWA

Dychawica oskrzelowa charakteryzuje się występowaniem u tego sa­mego chorego napadów choroby o różnym nasileniu — od łagodnego do ciężkiego. Przedłużający się do wielu minut lub godzin napad nazywa­my stanem astmatycznym, który zagraża życiu.

W czasie napadu dychawicy oskrzelowej występują następujące zja­wiska: skurcz oskrzeli, obfite wydzielanie gęstego śluzu „zatykającego" oskrzela oraz odczyn zapalny błon śluzowych oskrzeli. W konsekwencji występuje znaczne zmniejszenie przepływu powietrza przez oskrzela, zachwianie równowagi pomiędzy wentylacją a przepływem krwi przez płuca, co wywołuje hipoksemię, hiperkapnię, gwałtowne zmiany ciśnie­nia w klatce piersiowej, zwiększenie oporu naczyń płucnych, przeciąże­nie prawej komory serca.

Śmierć na skutek napadu dychawicy oskrzelowej występuje z powodu hiperkapni, kwasicy metabolicznej, zmęczenia mięśni biorących udział w oddychaniu i ogólnego wyczerpania organizmu. W średniociężkich i ciężkich napadach dychawicy oskrzelowej występuje ogromna dusz­ność, sinica, silny kaszel i rzężenie płucne słyszalne z odległości. Chore­mu przynosi ulgę pozycja siedząca lub półsiedząca.

Napady dychawicy oskrzelowej wywołują alergeny, nieswoiste czyn­niki kurczące oskrzela, zakażenia dróg oddechowych. Występują one często u ludzi starszych, cierpiących na rozedmę płuc i przewlekłe zapa­lenie oskrzeli. Obecnie wiadomo, że napady dychawicy oskrzelowej mo­gą wystąpić u niektórych osób po zażyciu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, szczególnie kwasu acetylosalicylowego, a także, co brzmi paradoksalnie, po zastosowaniu hydrokortyzonu, często stosowanego do przerwania tych napadów.

W leczeniu stosuje się leki β₂-adrenomimetyczne, związki teofiliny oraz glikokortykosteroidy.

LEKI POBUDZAJĄCE RECEPTORY β₂-ADRENERGICZNE

Leki te przerywają skurcz oskrzeli, dzięki czemu ułatwiają odkrztusza­nie śluzu. Są antagonistami czynnościowymi histaminy, 5-hydroksytryptaminy, prostaglandyny F oraz leukotrienów, które pośredniczą w wy­woływaniu skurczu oskrzeli.

Obecnie stosuje się leki, które względnie swoiście pobudzają recepto­ry β₂-adrenergiczne znajdujące się w oskrzelach, a działają bardzo sła­bo pobudzająco na receptory β₁-adrenergiczne serca.

Stosuje się je w postaci aerozoli z gotowych inhalatorów, skonstruo­wanych w ten sposób, że w każdej dawce rozpylonego roztworu znajdu­je się ta sama ilość odpowiedniego leku. Ponadto podaje się je domię­śniowo lub dożylnie, a w leczeniu podtrzymującym także doustnie. W warunkach szpitalnych roztwory leków β-adrenomimetycznych poda­je się z inhalatorów ultradźwiękowych, wytwarzających mgłę, w której znajdują się bardzo małe cząsteczki wody z lekiem, docierające do naj­drobniejszych oskrzelików.

Zazwyczaj w celu przerwania napadów dychawicy oskrzelowej lecze­nie rozpoczyna się za pomocą aerozoli leków β₂-adrenomimetycznych. Leczenie to jest nieskuteczne u chorych z ciężkimi napadami dychawi­cy, uzależnionych od glikokortykosteroidów, u których występuje ka­szel, obfite wydzielanie śluzu i silnie wyrażone zmiany zapalne oskrze­li. Obecnie leki β₂-adrenomimetyczne używane w postaci aerozoli dzia­łają 3 — 4 h.

Działania niepożądane. Po wszystkich lekach tej grupy mo­gą wystąpić: niepokój, stan lękowy, drżenie mięśniowe, bezsenność. Po­mimo tego, że leki te bardzo słabo pobudzają receptory β₁-adrenergicz­ne serca, mogą u niektórych osób wywołać tachykardię i arytmie. Te ostatnie objawy występują prawie zawsze u chorych z nadczynnością gruczołu tarczowego. Po dłuższym stosowaniu leków β₂-adrenomimetycznych może wystąpić na nie tolerancja, a więc brak działania rozszerza­jącego oskrzela. Powrót tego działania można uzyskać za pomocą poza­jelitowego podania glikokortykosteroidów. Niektórzy zwracają uwagę, że leki β₂-adrenomimetyczne stosowane w dużych dawkach wywołują hipokaliemię, która może być odpowiedzialna za wystąpienie arytmii. Leki te stosowane tuż przed porodem mogą znacznie opóźnić wystą­pienie akcji porodowej.

Nie zalecamy stosowania izoprenaliny i orcyprenaliny (Astmopent), jednych z najstarszych leków tej grupy, gdyż dość silnie pobudzają receptory β₁-adrenergiczne serca często wywołując tachykardię i arytmie.

Salbutamol. Działa głównie pobudzająco na receptory β₂-adrenergiczne, natomiast bardzo słabo na receptory β₁-adrenergiczne. Może więc być także stosowany, z wielką ostrożnością, u osób z chorobą niedokrwien­ną serca. Silnie rozszerza oskrzela, proporcjonalnie do zastosowanej dawki. Rzadko wywołuje niepożądane działania naczyniowo-sercowe. Natomiast po jego stosowaniu występują dość często drżenia mię­śniowe palców rąk. Po dużych dawkach dożylnych leku obserwowano niewielką tachykardię, nieznaczny spadek ciśnienia krwi oraz hipokaliemię. W napadach dychawicy oskrzelowej stosuje się 2 — 3 inhalacje, w odstępach l — 2 min, powtarzanych co 4 — 6 h, nie przekraczając 16 — 20 inhalacji/24 h. W napadach ciężkich lub stanie astmatycznym salbutamol wstrzykuje się dożylnie w 2 dawkach po 0,1 mg w odstę­pie 15 min lub we wlewie kroplowym w dawkach 2,5 — 5 mg. Lek ten znalazł zastosowanie również w zapobieganiu przedwczesnej akcji po­rodowej, gdyż zmniejsza kurczliwość macicy. Działanie to nazwano tokolitycznym.

Fenoteral (Berotec). Działa silniej, dłużej i bardziej swoiście broncholityczme niż salbutamol. Wywołuje także podobne działania nie­pożądane. Stosuje się go w inhalacji w dawkach podobnych jak salbu­tamol.

Dożylnie stosuje się w stanie astmatycznym w powolnym wlewie krop­lowym w objętości 250 ml 5% roztworu glukozy w przeciętnej dawce 0,5 mg. Podobnie jak salbutamol działa tokolitycznie.

ZWIĄZKI TEOFILINY

Powszechnie stosuje się w Polsce aminofilinę, będącą połączeniem teofiliny z etylenodiaminą oraz diprofiline —dihydroksypropyloteofilinę. Rozszerzają one bezpośrednio mięśnie gładkie oskrzeli, a także naczyń krwionośnych. Mechanizm tego działania, nie w pełni udowodniony, tłumaczy się zwiększeniem stężenia cAMP w mięśniach gładkich, anta­gonizowaniem działania na nie adenozyny, zmniejszeniem uwalniania jonów wapniowych z organelli komórek do cytoplazmy oraz antagoniz­mem wobec prostaglandyn. Leki te zwiększają także kurczliwość przepony. U chorych z zespołem płucnym pochodne teofiliny zwięk­szają objętość wyrzutową serca na skutek dodatniego działania inotropowego oraz zmniejszenia oporów naczyniowych w krążeniu płucnym. Hamują uwalnianie czynników biogennych, powodujących skurcz i stan zapalny oskrzeli, a także pobudzają ośrodek oddechowy.

Pomimo stosowania opisywanych leków od kilkudziesięciu lat dopie­ro niedawno spostrzeżono, że teofilina i jej związki są lekami o małym współczynniku bezpieczeństwa, łatwo powodującymi zatrucia. Dlatego tam, gdzie to możliwe terapia tymi lekami powinna odbywać się pod kontrolą oznaczania stężenia teofiliny w osoczu. Stężenie terapeutyczne teofiliny wynosi 10 — 20 μg/ml, aczkolwiek w stężeniach większych od 15 μg/ml mogą już wystąpić nudności, wymioty i bezsenność. Po przekroczeniu stężeń terapeutycznych występują objawy w postaci: sil­nych wymiotów, bólów brzucha, biegunki, silnych bólów głowy, drga­wek, zaburzeń rytmu serca i śpiączki. Przeciętne dawki pochodnych te­ofiliny powinny być zmniejszone o połowę u chorych z niewydolnością wątroby lub serca, gdyż leki te są metabolizowane w wątrobie. Cymetydyna hamując silnie biotransformację tych leków przez enzymy mikrosomalne wątroby, nasila ich toksyczność. Ranitydyna i famotydyna nie wywierają takiego działania. Szybkość eliminacji związków teofiliny zależy od wieku, średnie ich dawki nasycające wynoszą odpowiednio do wieku: l — 9 lat — 24 mg/kg m.c. na 24 h, 9 — 12 lat — 20 mg/kg m.c. na 24 h, u dorosłych 12 — 13 mg/kg m.c. na 24 h.

Aminofilina (Ammophyllinum). Stosuje się dożylnie w dawce 250 mg co 12 h, domięśniowo 250 — 500 mg jednorazowo, doodbytniczo 360 mg co 8 — 12 h.

Diprofilina (Diprophyllinum). Stosuje się dożylnie w dawce 250 mg w ciągu 5 — 7 min co 12 h, domięśniowo 250 mg co 12 h, doodbytniczo jednorazowo 400 mg/24 h lub co 8 — 12 h, doustnie 200 mg co 8 h.

Diprophyllinum prolongatum doustnie 450 mg co 12 h.

GLIKOKORTYKOSTEROIDY

Znoszą napady dychawicy oskrzelowej na skutek działania przeciwalergicznego oraz przeciwzapalnego. Jeżeli napad dychawicy nie jest spo­wodowany alergenem, to leki te znoszą napad po 2 — 6 h, tyle bowiem czasu potrzeba do rozwinięcia się ich działania przeciwzapalnego.

W stanach nagłych stosuje się glikokortykosteroidy dożylnie: Hydrocortisonum haemisuccinatum przeciętnie 200 — 300 mg w ciągu 20 — — 30 min co 6 h do wystąpienia poprawy lub Fenicort (rozpuszczalna postać prednizolonu) 25 — 50 mg co 6 h, lub Dexaven (preparat deksametazonu do stosowania dożylnego) 4 — 20 mg co 6 — 8 h.

Po opanowaniu ciężkiego stanu można stosować, jako leczenie pod­trzymujące, doustne preparaty glikokortykosteroidów, np. prednizon 20 — 40 mg/24 h przez 7 dni.

W leczeniu podtrzymującym ważne znaczenie mają też aerozole gli­kokortykosteroidów. Dostępny w Polsce beklometazon (Beclocort) jest stosowany przeciętnie co 8 h w inhalacji.

POSTĘPOWANIE W ciężkim NAPADZIE DYCHAWICY OSKRZELOWEJ

W ciężkim napadzie dychawicy oskrzelowej należy wzbogacić miesza­ninę gazów oddechowych w tlen, np. podając go donosowo z prędko­ścią 2 — 4 l/min.

Spośród leków przeciwastmatycznych najpierw podaje się jeden z le­ków β₂-adrenomime-tycznych w inhalacji, a gdy to nie pomaga — pod­skórnie lub dożylnie. Jeśli nadal brak działania, wstrzykuje się do­żylnie aminofilinę lub diprofilinę. Niezależnie od tego leczenia na sa­mym początku postępowania terapeutycznego należy wstrzyknąć dożyl­nie jeden z wymienionych powyżej preparatów glikokortykosteroidów.

Nie należy przeceniać w ciężkim stanie asmatycznym działań niepożą­danych stosowanych leków. Śmierć chorego rzadko występuje na sku­tek toksycznego działania stosowanych leków, natomiast często wskutek zbyt późnego wdrożenia postępowania leczniczego, stosowania zbyt ma­łych dawek leków, opóźnienia rozpoczęcia leczenia glikokortykosteroi-dami, które zaczynają działać po kilku godzinach, lecz ich skutki lecz­nicze trwają przez l — 2 doby.

POSTĘPOWANIE W STANIE ASTMATYCZNYM

Z uwagi na zagrożenie życia postępowanie to musi być jeszcze bardziej intensywne. Jeden z leków β₂-adrenomimetycznych wstrzykuje się do­żylnie. Następnie w ten sam sposób wstrzykuje się w ciągu 20 min na­sycającą dawkę jednego z preparatów teofiliny pod stałą kontrolą ukła­du sercowo-naczyniowego, a jeśli to możliwe stężenia leku w osoczu. U chorych z niewydolnością wątroby lub serca podaje się ½ dawki przeciętnie stosowanej. Najszybciej, jak tylko to możliwe, podaje się dożylnie jeden z glikokortykosteroidów. Konieczne jest podawanie tle­nu i nawadnianie dożylne chorych, u których w tym stanie występuje znaczny niedobór wody. Wskazane są również leki ułatwiające odkrztu­szanie, np. Mistabron.

W razie braku skuteczności opisanego powyżej postępowania, jako ultimum refugium, stosuje się pełne znieczulenie eterowe, lub za po­mocą ketaminy. Po przerwaniu tego bardzo groźnego stanu leki poda­wane pozajelitowe zastępuje się inhalacjami i postaciami doustnymi.

---